ANJİN

Anjin Nedir – Boğaz Ağrısı Nedir - Bademcik / Tonsil Nedir

Anjin, ya da tonsillit, hekimlerin tonsilla palatina olarak adlandırdıkları boğaz bademciklerinin akut enfeksiyöz iltihabıdır. Bu iltihaplar sırasında sıklıkla, üst solunum yollarındaki irili ufaklı tüm bademcik dizisi iltihaplandığından, anjin kavramı, Waldeyer lenf halkası denilen bademcik dizisinin tümünün iltihabı anlamında da kullanılır. Angina sözcüğü “boğma, sıkma” anlamına gelir; buradaki kullanımı “boğaz sıkışması” anlamındadır ve boğaz anjininin yarattığı fiziksel durumu ve fenalık hissini çok güzel tanımlayan bir isimlendirmedir.

Boğaz ağrısı, pekçok nedenle oluşan bir belirtidir; akut veya müzmin, siddetli veya hafif olabilir. Boğaz ağrısının akut nedenleri arasında en sık karşılaşılanları; gripal hastalıklar yani üst solunum yolu viral enfeksiyonları ve akut anjinler yani bademcik dokusu bakteriyel enfeksiyonları tablolarıdır. Boğaz ağrısının müzmin nedenleri arasında en sık karşılaşılanları ise; asid-pepsin kaçaklarının yutak seviyesine ulaşmasıyla oluşan larengofarengeal reflü, tekrarlayan enfeksiyonların kalıcı etkileriyle gelişen müzmin anjin, sigaradan reflüye pekçok etkenin rol oynadığı müzmin farenjit, sesin yanlış kullanımı sonucu oluşan gırtlak kaslarını patolojik kasma sendromu, hatalı boğaz davranışları ve reflü sonucu tetiklenen boğazı kasma-boğazı temizleme alışkanlığı, nihayet allerjik rinitlere eşlik eden boğazda kaşıntı-sızı tablolarıdır. Bütün bu hastalıklar arasında en şiddetli ağrıyı oluşturan akut anjindir. Akut anjinlerde peritonsiller veya parafarengeal abse komplikasyonu gelişmesi durumunda ise, iç çiğneme kaslarının da irrite olup kilitlenmesiyle, dayanılmaz bir ağrı şikayeti meydana gelir.

Bademcik, ya da hekimlerin ifadesiyle tonsil, üst solunum yolunda bulunan, vücudu savunmakla görevli, lenfoepitelyal özellikteki irili ufaklı dokuların her birini ifade eder. Ancak bu kavram pratikte, bademciklerin en büyükleri olan boğaz bademciklerini, yani tonsilla palatinaları, tanımlamak için kullanılır. Sonuç itibarıyla, bademcik ve tonsil kavramları, aksi ifade edilmediği sürece, boğaz bademciği/tonsilla palatina ile eş anlamlı olarak kullanılır. Boğaz bademcikleri, dil kökü ile yumuşak damak arasındaki boşlukta, yutağın orta bölümünün yan duvarlarına asılı, vişne/kiraz büyüklüğünde lenfoepitelyal dokulardır. Bunlar, boğazın tam girişinde ağız yolunu, yani sindirim yolunu kesen bir çift nöbetçi şeklinde yerleşmiştir. Boğaz bademcikleri ya da tonsilla palatinalar, dokularına sıkıca yapışan ama çevre kaslarla gevşek bir irtibat oluşturan bağ dokusundan yapılı bir kapsülle sarılıdır. Boğaz bademciklerinin herbiri, kript olarak adlandırılan 8-10 kanalcık içerir. Bu kanalcıklar yüzey dokusunda artış ve derin dokuya ileti kolaylığı sağlar. Böylece yabancı antijenlerle temas, dolayısıyla immun yanıt kolaylaşır.

Bademcik halkası veya dizisi kavramı, üst solunum yollarındaki irili ufaklı tüm bademcikleri ifade eden bir kavramdır. Hekimler tarafından Waldeyer lenf halkası ya da lenfoepitelyal sistem olarak adlandırılan bademcik halkası, farklı büyüklükte pekçok bademcik dokusundan oluşmaktadır. Yapının halka olarak adlandırılmasının nedeni, boğazı çepeçevre sarmasıdır. Bu bademcik halkasını veya dizisini oluşturan parçalar; sol ve sağ boğaz bademcikleri, orta hatta bulunan geniz eti, dil kökü mini bademcikleri, yutak yan bantları ve yutağa dağılmış, özellikle de yutağın üst bölümünde östaki borusunun ağzını çevreleyen, diğer mini bademciklerdir.

Bademcik halkasının aktif olduğu dönem, yaşla irtibatlıdır. Bademcikler dizisi, süt çocukluğu çağını takiben gelişmeye başlar, 3-10 yaş arasında en aktif dönemini yaşar, ergenlikten itibaren ise fonksiyonel ve hacimsel olarak geriler.

Bademcik halkası ile mikrorganizma ilişkisi şu şekildedir: Bademcik dizisi ve boğaz dokusu normalde stafilokoklar ve nonhemolitik streptokoklar başta olmak üzere çeşitli aerob ve anaerob bakterilerle kolonizedir, yani bunları misafir etmektedir. Normal koşullarda hastalık yapmayan bu misafir bakterilere, flora bakterileri adı verilir. Vücutta zaten varolan flora bakterileri boğazda yerel direnç veya vücutta genel direnç düştüğünde, diğer taraftan vücutta varolmayan başka bakteriler ve mikroorganizmalar ise dışarıdan boğaza ulaştıklarında, bademcik halkası ve farenks enfeksiyonu yaparlar.

Bademcik halkası doku bulguları, hastalığa göre farklılık gösterir. Akut hastalıklarda iltihabın kardinal belirti-bulguları süratle oluşur, ancak oluşan patolojik değişiklikler geçicidir. Tekrarlayan akut iltihaplarda da oluşan patolojiler geçicidir; bulgular ataklar sırasında oluşur, ataklar arasında ise doku rengi ve özellikleri normale döner. Ancak tekrarlayan iltihapları takiben hastalık müzminleştiğinde, dokudaki patolojik değişiklikler kalıcı hale gelmeye başlar ve normalde vücut savunması için çalışan bu dokular, iltihap barındıran veya hipertrofiye uğramış yapılarıyla, vücuda zarar vermeye başlar. Hipertrofi; iltihaplar nedeniyle oluştuğu gibi, bakteri kolonizasyonu ve immun yanıtlar nedeniyle de oluşur.

Akut Anjin ve Komplikasyonları Nedir – Enfeksiyöz Mononükleoz Nedir

Anjin/tonsillit sınıflaması konusunda görüş birliği yoktur. Ancak bu sınıflamanın tüm hastalıklarda olduğu gibi akut, tekrarlayıcı, müzmin ve alevlenmeli müzmin form şeklinde yapılması sağlıklı olandır. Bu formların arasından akut anjin/tonsillit ile müzmin anjin/tonsillit, klinik önem ve keskin ayrışmaları ile öne çıkar. Müzmin anjinler, bademcik başlığı altında ayrıntılı şekilde anlatılmıştır. Akut anjinlerde, hastalığın kendi özelliklerinin yanısıra, komplikasyonlar ve bu hastalıkla karışabilen diğer hastalıklar önemlidir.

Akut anjin, ya da akut tonsillit, viral veya bakteriyel enfeksiyonlar sonucu oluşan, ani gelişen ve 7-10 gün süren formdur. Kavram genelde akut bakteriyel iltihapları ifade etmek için kullanılır. Akut anjin klasik bir akut iltihaptır ve iltihabın standart yerel belirti-bulgularını gösterir: Boğaz ağrısı, ağrılı-zorlu yutma, bademciklerde kızarıklık, şişme, ısı artışı oluşur. Ayrıca bademciklerin kriptlerinin ağzında cerahat birikimi ve boyun üst bölge lenf bezlerinde ağrılı büyüme saptanabilir. Ateş, üşüme-titreme, kırıklık, halsizlik, eklem ağrıları, baş ağrısı, kulağa ağrı vurması, hatta çocuklarda karın ağrısı, gibi genel belirti-bulgular ise hastayı düşkün hale getirir. Akut anjin sırasında, sıklıkla, yalnız boğaz bademciği değil, tüm boğaz dokusu ve Waldeyer lenf halkası iltihaplanır. Bu hastalıkta, bademcik enfeksiyonu ön planda olmasına karşın, geniz eti dahil tüm bademcik dizisi enfekte olabilir. Akut anjinde verilen oral antibiyotik, hastalanmış bademcik halkası ve boğaz dokusunun tamamında tedavi edici etki gösterir. Akut bakteriyel anjin veya tonsillitin en sık nedeni, A gurubu beta hemolitik streptokoklar olarak adlandırılan mikroorganizmalardır. Bu mikroorganizmalar, yani A gurubu beta hemolitik streptokoklar, aynı zamanda akut tonsillit komplikasyonlarının asli etkenidir.

Akut anjinle/tonsillitle karışabilen hastalıklar, çok çeşitlidir. Akut anjin kavramı alışılageldiği üzere bakteriyel enfeksiyonlar için kullanıldığı takdirde, gripal enfeksiyonların oluşturdukları viral farenjitler boğazda en sık görülen ve ayırıcı tanıda en önemli hastalık gurubunu oluşturur. Boğazda akut ağrı ile seyreden diğer hastalıklar, gençlerde sık görülen enfeksiyöz mononükleoz ile küçük çocuklarda sık görülen herpangina ve el-ayak-ağız hastalığıdır. Bunlar da akut viral hastalıklardır. Diğer taraftan boğaz ağrısı ile seyreden müzmin rahatsızlıkların belirtilerindeki ani artış da, reflü atağında ya da farenjit alevlenmesinde olduğu gibi, hastalar tarafından anjin zannedilebilmektedir.

Grip ve gripal farenjit, en sık influenza virüsleri ve adenovirüsler ile oluşur. Bu iki virüsün ortak özellikleri, mukoza denilen iç cilt dokusunda hasarlar yaratmalarıdır. Etkileri tüm üst solunum yolunda, hatta bazen tüm üst ve alt solunum yolunda oluşur. Tablonun bir parçası da akut viral farenjittir. İnfluenza virüsleri ve adenovirüsler ile oluşan enfeksiyonlar, ayrıntılarında farklar olsa da, gribin klasik ciddi belirtileri ile seyreder. Bu sırada yutakta ve tonsillerde yaygın kızarıklık gibi iltihabi bulgular oluşur, ancak bu bulgular genelde akut anjinlerdeki ölçekte değildir. Rinoviruslar gibi üst solunum yollarını tutan çoğu virus enfeksiyonu ise nezle şeklinde seyreder, yani farenks/yutağı minimal düzeyde, yalnız çok hafif kızarıklık şeklinde etkiler. Gribin tedavisi semptomatiktir, bir diğer ifadeyle belirti-bulguları azaltmaya yöneliktir.

Enfeksiyoz mononukleoz, Epstein Barr virusu ile, nadiren de sitomegalovirus ile oluşur. Klinik tablo akut tonsillofarenjit, lenf bezi büyümeleri, geçici karaciğer-dalak büyümeleri, nadir ancak amoksisilin-ampisilin kullanıldığında sık görülen makülopapüler döküntüler, ateş, kırıklık-halsizlik şeklinde seyreder. Hastalık en sık gençlerde, 15-25 yaş arasında görülür. Tanı, tipik klinik bulguların yanısıra monospot test yapılması, ya da kan tetkikinde atipik lenfositlerin saptanması ile konulur. Enfeksiyöz mononükleozun tedavisi semptomatiktir. Kortizol kullanımı ise, iltihabi ödem ile hava yolu daralması veya trombositlerle eritrositlerde yani kan hücrelerinde azalma olması gibi, istisnai durumlarda gerekebilir.

Herpangina, genelde koksaki A ve B virusları ile oluşur. Klinik tablo boğaz ağrısı ile seyreden akut viral farenjit şeklindedir. Boğazda arka bölgede, kızarıklık ve vezikül denilen kabarcıkların oluşumu tipiktir. Küçük çocuklarda sık görülen bir hastalıktır. Herpangina hastalığının tedavisi semptomatiktir.

El-ayak-ağız hastalığı, genelde koksaki A virusları ile oluşur. Klinik tablo ağızda, avuç içinde ve ayak tabanında minik veziküllerle karakterizedir. Herpanginadan farklı olarak veziküller boğazda değil, daha önde ağız içinde oluşur. Bu da küçük çocuklarda sık görülen bir hastalıktır. El-ayak-ağız hastalığının tedavisi de semptomatiktir.

Akut anjin/tonsillit komplikasyonları, iki ana başlıkta toplanır; nonsüpüratif komplikasyonlar ve süpüratif komplikasyonlar. Bu komplikasyonlar, özellikle A gurubu beta hemolitik streptokoklarla oluşan iltihapları takiben gelişirler. Nonsüpüratif komplikasyonlar; kızıl, romatizmal ateş, glomerulonefrit ve Pandas sendromudur. Süpüratif komplikasyonlar ise; peritonsiller abse, parafarengeal abse, retrofarengeal abse ve bölgesel lenf bezi enfeksiyonlarıdır. Akut tonsillitlerde yaygın, düzenli ve uygun antibiyotik kullanımı, nonsüpüratif komplikasyonları ileri ölçüde, süpüratif komplikasyonları ise oldukça azaltmıştır. Ancak bu riskler düşük olasılık da olsa, her akut tonsillit vakasında söz konusudur.

Nonsüpüratif komplikasyonlar, yani cerahatsiz dört ana komplikasyon, sağlığı ve hatta hayatı tehdit edebilecek riskler taşır. Kızıl komplikasyonu, bakterilerden salgılanan endotoksinlerle oluşur. Diğer üç komplikasyonun oluşumunda ise hatalı otoimmun reaksiyonlar, yani vücudun bağışıklık sisteminin aksi etkiyle vücud aleyhine çalışması, rol oynar. Bu komplikasyonların başlıca özellikleri şu şekilde özetlenebilir:

Kızıl, A gurubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu sırasında bakteri tarafından salgılanan endotoksinlerle oluşur. Klinik; vücutta kızıl renkli issilik ve dilde çilek görüntüsü saptanması, bademcikler ve boğazda sarı membranlar oluşumu, ayrıca ateş ve lenfadenopati gelişimi ile karakterize “kızıl” tablo şeklindedir.

Akut romatizmal ateş, A gurubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu sırasında üretilen antikorların kalp kasına çapraz reaksiyon vermesiyle 1 hafta ila 1 ay sonra oluşur. Klinik tablo; kalbe ait belirti-bulgularla kendini gösteren geri dönüşümü güç endokardit, miyokardit, perikardit patolojileri şeklindedir.

Akut glomerulonefrit, A gurubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu sırasında üretilen antikorlar ile bunların oluşturduğu komplekslerin böbrek kanalcıklarına oturmasıyla 1-2 hafta sonra gelişir. Klinik tablo; böbrek fonksiyonlarına ait belirti-bulgularla kendini gösteren glomerulonefrit patolojisi şeklindedir.

Pandas sendromu, A gurubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu sırasında üretilen antikorların, Sidenham koresine benzer şekilde, beyinde bazal ganglionlardaki sinir dokusuna çapraz reaksiyon vermesiyle oluşur. Klinik; obsessif-kompulsif davranış bozuklukları ve tiklerle karakterize nöropsikiatrik tablo şeklindedir.

Süpüratif komplikasyonlar, yani cerahatli dört ana komplikasyon, enfeksiyonun çevre doku ve boşluklara yayılmasıyla oluşur. Süpüratif komplikasyonlar meydana geldiğinde, abse tedavisinin temel prensibi olan drenaj, her dört abse formunda da, istisnaları dışında, gecikmeksizin uygulanır. Bu komplikasyonların başlıca özellikleri şu şekilde özetlenebilir:

Peritonsiller abse, bademcik dokusu ile onu çevreleyen superior konstrüktör kas arasındaki gevşek alanda, bademcik enfeksiyonu sırasında cerahat gelişimi ile meydana gelir. Dokuda önce peritonsiller selülit oluşur, takiben peritonsiller abse gelişir. Peritonsiller abse tek taraflı olur; absenin olduğu taraftaki bademcik ortaya itilir, şiddetli boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü ortaya çıkar, iç çiğneme kaslarının etkilenmesiyle trismus denilen çene kasılması oluşur.

Parafarengeal abse, bademcik dokusunu çevreleyen superior konstrüktör kas ile derin boyun fasyası arasındaki gevşek alanda, yani daha dış tarafta, bademcik enfeksiyonu sırasında cerahat gelişimi ile meydana gelir. Parafarengeal abse genelde, peritonsiller abseyi takiben aynı tarafta gelişir. Parafarengeal absenin belirti-bulguları peritonsiller abseye benzer: Absenin olduğu taraftaki bademcik ortaya itilir, şiddetli boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü ortaya çıkar, iç çiğneme kaslarının etkilenmesiyle trismus denilen çene kasılması oluşur. Ancak parafarengeal absede, ayrıca, boyun hareketlerinde kısıtlılık görülebilir.

Retrofarengeal abse, orta hatta yutağın arka duvarında, yani boyun omurlarının önünde, bademcik enfeksiyonu sırasında cerahat gelişimi ile meydana gelir. Absenin oluştuğu alan, yutak mukozası ve ona bitişik konstrüktör kasların arka kısmının hemen gerisindeki, retrofarengeal gevşek dokudur. Bu form; tonsillit, peritonsiller abse veya bunlara eşlik eden retrofarengeal lenfadenit sırasında, bu bölgede cerahat gelişimi ile oluşur. Retrofarengeal absede oluşan belirti bulgular; siddetli boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, boğuk ses, kaba hırıltılı solunum ve boyun hareketlerinde kısıtlılıktır.

Lenf bezi iltihabı ve absesi, boyunda veya retrofarengeal alanda meydana gelir. Akut tonsillit sırasında, başka dokuların enfeksiyöz iltihaplarında olduğu gibi, bölgesel lenf bezlerinde reaktif lenfadenopati, takiben lenfadenit ve nihayet lenf nodu absesi gelişebilir. Lenf bezi bölgesinde oluşan klinik tablo, aşamaya bağlı olarak; reaktif belirti-bulgular, akut iltihap kardinal belirti-bulguları veya abse belirti-bulguları şeklindedir.

Akut Anjin Tanı ve Tedavisi Nasıldır

Akut anjin tanısı, klinik olarak konulur. Hastanın kliniği ve boğaz/bademcik bulguları çok tipiktir. Ancak, kati tanı ve etken tayini amaçlandığında boğaz kültürü yapılır. Hızlı tanı amaçlandığında ise RADT, yani rapid antigen detection test, uygulanarak antijen tesbiti yapılır. Ayrıca hemogram, yani kan sayımı, hastalığın bakteriyel natürü konusunda ipuçları verebilir: Bakteriyel enfeksiyonlarda sıklıkla; lökosit denilen akyuvarların toplam sayısında, nötrofil denilen parçalı akyuvarların oranında ve CRP denilen akut faz reaktanı C-reaktif proteinin kan düzeyinde, artış olur. Serumda ASO, yani anti-streptolizin O, tayini ise geçmişe dönük ilave bilgi verebilir.

Akut anjin tedavisi, hasta-aile ve hekim işbirliği içinde enerjik bir şekilde uygulanmalıdır. Aslında akut anjin kendi başına da düzelebilir. Ancak hastaların ağır klinik tablolarına yardım edilmesi ve daha da önemlisi tehlikeli komplikasyonların gelişiminin engellenmesi için, antibiyotik ve destek tedavisi şarttır: Akut tonsilliti tedavi etmek ve akut romatizmal ateş başta olmak üzere sağlığı, hatta hayatı tehdit edebilecek komplikasyonları önlemek için, A gurubu beta hemolitik streptokokları mutlaka kapsayan, 10 günlük antibiyotik tedavisi hekim gözetiminde uygulanır. Tedavi; streptokokların dahil olduğu Gram (+) bakterilere özellikle etkili antibiyotiklerin yanısıra, ağrı kesici-ateş düşürücü ilaçları ve antiseptik ağız gargaralarını kapsar. Vücudun susuz kalmasının önlenmesi çok önemlidir. Akut anjinlerde en sık kullanılan antibiyotikler; penisilin allerjisi bulunmayan hastalarda penisilin-V gibi penisilinler, birinci kuşak sefalosporinler ve klaritromisin gibi makrolidlerdir. Amoksisilin, ampisilin ve bunların kombinasyonlarını içeren ilaçların kullanımı ise tercih edilmez. Zira bazen bakteriyel akut tonsillofarenjit değil, Epstein Barr virusu ile oluşan enfeksiyöz mononukleoza bağlı viral tonsillofarenjit söz konusu olur. İşte amoksisilin ve ampisilin, enfeksiyöz mononukleozda, hastaların nerdeyse tamamına yakınında, kaşıntılı makülopapüler döküntülere yol açar. Akut anjinde komplikasyonların gelişmesi durumunda gerekli tıbbi veya cerahi tedavi, branşlar arası işbirliği içinde gecikmeksizin uygulanır.

Akut Anjinde Tedavi Sırası ve Sonrası Nasıldır

Akut anjin tedavisi sırası ve sonrası şöyle özetlenebilir: Akut anjin geçiren hastalar, hekim gözetiminde 10 günlük yoğun tedaviye alınırlar. Tedaviye ve antibiyotiğin etkinliğine rağmen hastalığın 3-4 gün şiddetini sürdüreceği, belirti-bulgularda anlamlı bir azalma görülmeyeceği bilinmelidir. Bu süreçte yılgınlığa düşüp uygun antibiyotiğin kesilmemesi çok önemlidir. Tedaviyi takiben şikayet ve bulguları gerileyen hastalar normal yaşamlarına dönerler. Akut anjin sonrası tonsiller; immun görevini iyi yapan, kriptleri açık, sağlıklı normal yapısına tekrar kavuşur. Ancak bazı hastalarda akut anjin tekrarlar; bu durum rekürran anjin olarak adlandırılan, patolojik değişikliklerin kalıcı olmadığı, klinik forma yol açar. Bazı hastalarda ise tekrarlayan akut anjin atakları, hastalığın dokuda kalıcı etkiler oluşturması ve nihayetinde müzmin anjin formu gelişmesi ile sonuçlanır. Akut komplikasyonların gelişmesi, akut anjinlerin sık tekrarlaması, müzminleşmesi, ciddi müzmin sonuçların gelişmesi veya eşlik eden başka ciddi hastalıkların riskleri, bademcik ameliyatı ihtiyacını gündeme getirebilir:

Bademcik ameliyatı kararı, hasta-aile ve hekimin ortak görüşünü gerektirir. Dönem dönem çeşitli uluslararası guruplar, mutlak ve bağıl bademcik ameliyatı endikasyonları belirlemektedir. Ancak bu kararlar konusunda uluslararası ve branşlararası kati uzlaşı yoktur. Ayrıca belirlenmiş endikasyonlar zaman içinde değiştirilebilmektedir. Unutulmamalıdır ki, bunlar genel kavramlardır ve tıbbın genel prensipleri uyarınca hastalık yoktur hasta vardır. Hastaların vaka bazında hekimler tarafından makul şekilde değerlendirilip, hasta ve aileyle beraber, tıbbi ve cerrahi tedavi seçenekleri gözönüne alınarak, nihai kararların verilmesi gerekir. Bademcik ameliyatı kararlarında etkili olan konular; enfeksiyöz, tıkayıcı, fonksiyonel ve tümoral gerekçeler başlıkları altında toplanabilir. Enfeksiyöz gerekçeler; son yılda-son 2 yılda-son 3 yılda her durum için tanımlanan sayının üzerinde akut tonsillit atağı geçirilmesi, peritonsiller abse meydana gelmiş olması, tonsillite kardiak hastalık eşliği ve tonsillite febril konvülsiyon eşliği tablolarıdır. Ameliyat, çocuklarda genellikle, adenotonsillektomi şeklinde uygulanır, yani bademcikler ve geniz eti beraberce alınır. Yetişkinlerde ise tonsillektomi şeklinde uygulanır, yani yalnız bademcikler alınır.

Ayrıca Bakınız:
 

- BADEMCİK