REFLÜ LARENJİTİ

Reflü Larenjiti Nedir – Reflü Zinciri Nasıl İşler

Reflü larenjiti, reflüye bağlı gırtlak iltihabını ve beraberinde oluşan reaksiyonları tanımlar. Reflüye bağlı larenjit, reflünün iki ana formundan biri olan ve hekimlerin larengofarengeal reflü olarak adlandırdıkları boğaz reflüsünün en sık oluşturduğu hastalık tablosudur. Reflü larenjiti; ses kısıklığının yanısıra, boğazda yanma, gıcıklanma, takılma-yabancı cisim hissi, boğazda yapışkan sıvı birikimi ve kuru gıcık öksürüğü gibi şikayetlerle kendini belli eder.

Reflü kavramı, mideden yemek borusuna, geriye mide sıvısı, asit ve pepsin kaçağını tanımlar. Bu kaçak alt bölgede, yemek borusunda sınırlı kalabilir veya kaçak yukarı bölgeye, boğaza kadar çıkabilir. Reflü oluşumunda yemek borusunun alt ucunda, yani mide ile birleştiği yerde, ve üst ucunda, yani yutak ile birleştiği yerde, bulunan iki ayrı sfinkter mekanizması kilit rol oynar: Alt özefaj sfinkteri ve üst özefaj sfinkteri. Sfinkter, büzgü görevi yapan doku düzeneği anlamına gelir, kısaca kapak mekanizması olarak da adlandırılır.

Reflü çeşitleri, gastroözefageal reflü ve larengofarengeal reflüdür. Reflü, fizyopatolojik açıdan tek bir zincir oluşturur, ancak klinik açıdan bu iki farklı tabloya yol açar. Bu ayırımla 2 ayrı hastalık değil, reflünün nihai etkilerinin geliştiği dokular tanımlanmış olur. Gastroözefageal reflüde asli tahribat bölgesi özefajdır, yani yemek borusudur. Gastroözefageal terimi aynı zamanda, reflünün gastrik alandan yani mideden, özefaja yani yemek borusuna doğru gelişim istikametini yansıtmaktadır. Larengofarengeal reflüde ise asli tahribat bölgesi larenks ve farenksdir, yani gırtlak ve yutaktır. Larengofarengeal terimi reflünün gelişim istikametini değil, patolojik etkinin yoğunluğunu esas almaktadır. Üst bölge reflüsünde en dramatik patoloji larenksde yani gırtlakta oluşur, farenks yani yutak patolojisi ancak ikinci sıradadır. Reflünün gelişim yönü esas alınmış olsaydı, farengolarengeal reflü doğru isimlendirme olurdu.

Reflü oluşumu, alt sfinkter kompleksi görevini yerine getiremediğinde söz konusu olur. Hiatal herni adı verilen midenin diaframdan yukarı fıtıklaşması veya alt sfinkter kas mekanizmasının iyi çalışmaması durumlarında, yemek borusu ile mide arasındaki anatomik engel zayıflar ve mide içeriği sürekli veya dönem dönem geriye yemek borusuna kaçar, böylece reflü gelişir. Diğer taraftan yemek borusuna kaçışlar olduğunda, bunların etkilerini azaltan ilave mekanizmalar vardır. Bunlar; yemek borusu peristaltizmi yani mideye doğru ilerletme hareketleri, yutak-gırtlak-yemek borusu mukoza salgıları ve ağızda üretilip ileri gönderilen tükrük salgısıdır. Bunların iyi çalışmaması reflünün etkilerini artırır. Üst özefaj sfinkterinin iyi çalışmaması ise, reflünün üst bölgeye etkisini kolaylaştıran ayrı bir faktördür.

Reflünün dokuya etkisi, başlıca asid ve pepsin kanalıyla olur. Asid direk olarak, irritasyon yapıcı ve tahriş edici etki oluşturur. Pepsin ise bir sindirim enzimidir ve normalde aktif değildir. Pepsin ancak asidle karşılaştığında aktive olur, takiben sindirim işlevini başlatır. Asid ve pepsin, duvarının özellikleri nedeniyle mideye zarar vermez. Ona hemen bitişik yemek borusu ise bu maddelere kısmen duyarlıdır. Oysa mideden uzakta bulunan yutak, gırtlak ve bunlarla ilintili dokular, bu maddelere ileri derecede duyarlıdır. Asid ve pepsin, normalde olmamaları gereken bu dokulara eriştiklerinde otodigestyon, yani kendi dokusunu sindirme işlemi oluştururlar. Bu sırada aktive olmuş pepsin, asidden dahi daha zararlı işlev görür. Öte yandan pepsin mukozada kısmen tutunur ve reflü her tekrarladığında, yani asidle her karşılaştığında aktive olur, böylece oto-sindirme işlemi kolayca tekrar tekrar oluşur.

Larengofarengeal / Boğaz Reflüsü Nedir – Reflü Larenjiti Nasıl Oluşur

Reflü ana başlığı, klinik açıdan iki ayrı hastalık tablosu içerir; gastroözefageal reflü ve larengofarengeal reflü. Gastroözefageal reflü; yemek borusunu, özellikle alt bölümünü etkileyen, göğüsde yanma ile seyreden klasik tipik reflüdür. Larengofarengeal reflü ise; yemek borusu dışını, kati tanımlamayla gırtlak-yutak ve ilişiklerini etkileyen, boğazda yanma ile seyreden sinsi reflüdür.

Larengofarengeal reflü, yani boğaz reflüsü, baş-boyun bölgesindeki organ ve yapıları etkiler. Bu üst bölgedeki dokular asit ve pepsine çok duyarlıdır. Bu nedenle az miktarda asit ve pepsinin yukarı kaçışı dahi klasik reflü şikayetleri olmaksızın burda tahribat yapar ve yutak, gırtlak ile geniz patolojileri oluşur. Hatta bazı vakalarda ağız, burun, sinus ve orta kulak patolojileri de gelişir. Bu reflü formunda en sık görülen şikayetler; gırtlak boğaz veya genizde yanma, boğazda gıcıklanma, boğazda takılma-yabancı cisim hissi, gırtlak boğaz veya genizde yapışkan sıvı birikimi, kuru gıcık öksürüğü ve aralıklı veya sürekli ses kısıklığıdır. Larengofarengeal reflünün neden olabileceği hastalık tabloları, etkilediği organların çeşitliliği nedeniyle geniş bir yelpazeye yayılır. Bunlar 3 ana başlık altında toplanabilir: Direk etki alanındaki müzmin larenjit, müzmin farenjit, müzmin nazofarenjit gibi reflünün rolünün mutlak olduğu hastalıklar; dolaylı etki alanındaki seröz otit, nonallerjik rinit, müzmin sinüzit, dental patolojiler gibi reflünün katkıda bulunabildiği hastalıklar; nihayet komplike etkileşimlerle karakterize astım, uyku hastalıkları, ani infant ölüm sendromu gibi reflünün irtibatlı olduğu hastalıklar.

Reflü larenjiti, larengofarengeal reflünün yani boğaz reflüsünün, en sık etkilediği doku olan gırtlağın reflüye bağlı hastalığını tanımlar. Gırtlak; yemek borusuna direk komşu olması, dokusunun hassasiyeti ve karmaşık fonksiyonları nedeniyle, reflüyle bu bölgeye erişen asid-pepsin ve diğer uyaranlara şiddetli yanıtlar oluşturur. Oluşan yanıtlar; ağrı, kontrolsüz kasılma, refleks reaksiyon, yapışkan salgı üretimi ve özellikli iltihap gelişimi şeklinde, birbirinden farklı ancak birbirini etkileyen mekanizmalarla olur. Bu mekanizmaları ve oluşturdukları belirti-bulguları şöylece özetleyebiliriz: Asid-pepsin gırtlak ve alt yutak dokularında direk ağrı uyarısı yaratır ve yanma-sızı tarzında boğaz ağrısı oluşur. Asid-pepsin gırtlağın arkasında alt yutakta bulunan üst sfinkter kasını ve gırtlağın kendi arka bölge kaslarını irrite ederek kasılmalara yol açar, bu ise gıcıklanma/takılma/yabancı cisim hisleri oluşturur. Asid-pepsin gırtlak içine kaçar ve gırtlağın duysal sinirleri alarme olarak refleks arkını devreye sokar, böylece kuru öksürük nöbetleri oluşur. Asid-pepsin gırtlak ve yutak mukozasını tahrip eder ve salgıların yapısı değişime uğrar, boğazda ve genizde yapışkan sıvı birikimi oluşur. Asid-pepsin gırtlağı yakar, doku ödemiyle giden iltihabi reaksiyonlar gelişir, ses kısıklığı oluşur; oluşan bu iltihap diğer mekanizmaları da ayrıca tetikler.

Reflü larenjiti bulguları, klasik enfeksiyöz larenjitlerden farklı, kendine has özellikler taşır. Oluşan karakteristik bulgular, boğaz reflüsü tanısının konulmasında en önemli araçlardır. Reflüye bağlı larenjitte oluşan gırtlak bulguları şunlardır:
Subglottik ödem: Ses tellerinin altından aşağı doğru uzanan ödem, yani doku şişmesi, gelişimi.
Vokal kord ödemi: Ses tellerinde boylu boyunca oluşan ödem gelişimi.
Psödosulkus vokalis: Ses tellerinde ve ses telleri altında ödem gelişmesi, bunun mukozada katlanmaya yol açması ve aradaki bu katlanma nedeniyle kordların hemen altında yalancı oluk oluşması.
Ventriküler obliterasyon: Ses tellerinin ve onların üzerindeki yalancı ses tellerinin ödemlenip şişmesi, birbirlerine temas etmeleri ve böylece aralarındaki ventrikül denilen aralığın tıkanması.
Posterior komissür hipertrofisi: Ses tellerinin arka bölümünü oluşturan aritenoid kıkırdakların arasındaki mukozanın, yani iç cildin, kalınlaşıp sarkması.
Vokal kord granülomu: Ses tellerinin arka bölümünü oluşturan aritenoid kıkırdakların üzerinde tomurcuk şeklinde doku gelişmesi.
Larengeal kalın müküs: Gırtlağın içinde ve çevresinde kalın, yapışkan salgı gelişmesi ve birikmesi.
Larengeal eritem/hiperemi: Gırtlak mukozasında soluk kırmızı renk değişimi meydana gelmesi.
Reflü larenjitinde, yapılan kapsamlı endoskopik muayene sırasında, sıklıkla, bu farklı bulguların birden fazlası birarada saptanır.

Reflü larenjitde kompleks etkileşimler oluşur. Larengofarengeal reflü ve reflü larenjiti, kendi direk etki-belirti-bulgularını oluşturmanın yanısıra, ayrıca, boğazdaki sarmal etkileşimde de önemli rol oynar. Gırtlak ve yutaktaki asid-pepsin ilintili tahriş ve tahriplerin oluşturduğu sürekli irritasyon, sesin yanlış kullanımını ve hatalı boğaz davranışlarını tetikler, kısır döngü gelişir. Yine bu komplike etkileşimler Reinke ödemi denilen lezyonun oluşumuna yol açar.

Sesin yanlış kullanımı; davranış alışkanlıklarına, psikolojik nedenlere veya eşlik eden reflüye bağlı olabilir. Yapılan yanlışlar; uzun süre yüksek sesle konuşma, hızlı konuşma, gırtlağı kasarak zorlamalı konuşma, farklı tonda konuşma ve benzeridir. Sesin müzmin yanlış kullanımı ‘larengeal muscle misuse’ denilen gırtlağın hatalı kasılma tablolarına-bulgularına ve zaman içinde de, ikincil lezyon olarak adlandırılan, ses teli nodülü ve ses teli polibi gibi lezyonlara yol açar. Yine sesin müzmin yanlış kullanımı tek etken olmasa da, etkenlerden biri olarak, Reinke ödeminin oluşumunda da rol oynar.

Hatalı boğaz davranışları; davranış alışkanlıklarına, psikolojik nedenlere veya eşlik eden reflüye bağlı olabilir. Hatalı davranışlar; tekrarlayan gıcık öksürükleri, boğaz temizleme, boğazı kasma, boğaza hatalı pozisyon verme ve benzeridir. Bu davranışlar gırtlağı tahriş eder ve zaman içinde de ses teli granülasyonu oluşumuna yol açabilir. Hatalı boğaz davranışları da, kendi direk etki-belirti-bulgularını oluşturmanın yanısıra, ayrıca, sesin yanlış kullanımını tetikler.

Reinke ödemi, ses telinde mukoza altında gelişen ve tüm ses telini tutan ileri ödematöz şişliği tanımlar. Çift taraflı oluşur. Reinke ödemi; reflü, sigara ve sesin yanlış kullanımı üçlüsünün karmaşık etkileşimlerinin sonucunda meydana gelir. Özellikle kadınlarda görülür. Tedavide ana yöntem, mikrocerrahi tekniklerle submukozal ödemli dokunun ve aşırı mukoza dokusunun çıkarılmasıdır. Sigara kesilmesi, reflü tedavisi ve konuşma terapisi asli tedavinin parçasıdır. Bu önlemler, tekrarların önlenmesi açısından da çok önemlidir.

Çocukluk çağında reflüye bağlı larenjit, çok sık görülen bir problemdir; yetişkinlerdekine benzer şekilde, ancak daha hafif ve sinsi seyreder. Çocuk reflüsünün en sık nedeni, gece yatmadan önce veya gece yarısı içirilen süttür. Rahatsızlık gece öksürüğü ve gece hırlama-ıslık tarzında nefes alıp verme şeklinde belirti verir. Bu hastalar sıklıkla astım tanısı alır ve akciğerlere-bronşlara yönelik geleneksel yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılır. Unutulmamalıdır ki, astım multifaktoryel bir hastalıktır ve oluşumunda ya da tetiklenmesinde allerji-enfeksiyon-kirli hava-sigara kadar önemli bir etken de reflüdür. Gece sütünün kesilmesi, küçük çocukların büyük bölümünün şikayetlerini ortadan kaldırır. Daha büyük çocuklarda ise yatmadan 1-2 saat önce yeme-içmenin kesilmesi önemlidir. Basit önlemlerin sonuç vermediği vakalar, yetişkin reflüsüne benzer şekilde tedaviye alınır.

Reflü Larenjiti Tedavisi Nasıldır – Ses Eğitimi Nasıl Katkı Sağlar

Reflü larenjiti tedavisi, zahmetli ve zamana ihtiyaç gösteren bir süreçtir. Bu tedavi sürecinin zahmetli olmasının nedenleri; reflüyü kaynağında radikal tedavi etmenin güçlüğü, uzun sürede oluşmuş doku hasarlarının geri dönüşünün zorluğu ve nihayet komplike etkileşimlerle gelişen patolojik sarmali kırmanın sıkıntılarıdır. Reflü larenjitinde tedavinin en önemli ayağını reflü tedavisi oluşturur. Ayrıca hastalığın etkilediği gırtlak ve yutak dokularına yönelik ilave tedavi yöntemleri uygulanır. Sesin yanlış kullanımının ve hatalı boğaz davranışlarının sarmalde reflü ile beraber anlamlı payı olduğunun saptanması durumunda, konuşma terapisi, hatalı boğaz davranışlarının engellenmesi, hatta psikoterapi tedaviye ilave edilir. Ancak bu vakalarda reflünün kısır döngüyü tetikleyen asli faktör olduğu ve reflü kontrol altına alınmadan, ses terapisi-boğaz davranış değişiklikleri terapisi-psikoterapi üçlüsünün sonuç vermeyeceği hatırdan çıkarılmamalıdır. Reinke ödemi söz konusuysa, tedaviye mikrocerrahi ilavesi gerekebilir.

Reflü tedavisinin ana parçaları şunlardır:
İlaç kullanımı: Proton pompa inhibitörleri asli ilaç olmak üzere, histamin H2 reseptör antagonistleri, antiasidler ve aljinik asid kullanılır.
Yemek düzeni: Daha sık aralıklarla az miktarda gıda alınır. Günde 1-2 öğün aşırı miktarda yemek yerine, günde 3-4 öğün azar miktarda yenir.
Yemek içeriği: Midenin boşalmasını zorlaştıran sindirimi güç yağlı, kızartmalı, salçalı ve fast food tarzı yiyeceklerden uzak durulur. Ayrıca hastayı rahatsız ettiği bilinen gıdalar yenilmez.
Diyet uygulaması: Kahve, gazlı içecekler, bira şarap gibi mayalı içkiler, çikolata ve sigara başta olmak üzere özellikle özefaj sfinkterini gevşeten gıda ve maddelerden uzak durulur.
Yatış düzeni: Gıda alımını takiben miktarla orantılı olarak 2-3 saatten önce yatılmaz. Nadiren ağır yemek yenmesi durumunda ise yatış süresi daha da geciktirilir.
Yatış şekli: Baş ve göğüs yüksekte olacak şekilde çift yastık başın altına koyularak yatılır. Yastıklar yüksek geldiği takdirde, bir yastık yatağın altına diğeri yatağın üstüne koyularak yatılır.

Reflü tedavisinde kulanılan ilaçlar, 4 ana başlık oluşturur: Proton pompa inhibitörleri, histamin H2 reseptör antagonistleri, antiasidler ve aljinik asid. Proton pompa inhibitörleri asid sekresyonunun kontrolünde, dolayısıyla reflü tedavisinde en etkili ilaç gurubudur. Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol sık kullanılan proton pompası inhibitörleridir. Bu ilaçlar midede paryetal hücrelerde H/K-ATPaz enzimine bağlanır, böylece bazal ve stimüle gastrik asid üretiminin son aşamasını bloke eder. Blokaj mekanizması, doğal asetilkolin-histamin vasıtasıyla gastrik asid stimülasyon yolundan bağımsızdır. Etkileri 24 saat devam eder. Proton pompa inhibitörlerinin uzun dönemde, kalsiyum emilimini bozarak osteoporoza ve ayrıca gastrointestinal enfeksiyonlara zemin hazırlama gibi riskleri vardır. Dolayısıyla hekim kontrolünde kullanılmaları gerekir. Reflünün kontrol altına alınması için başlangıç tedavisi tam doz olarak uygulanır, ancak yanıt alındıktan sonra tedaviye yeterli olan en düşük doz ve periodlarla devam edilir. Reflü tedavisinde kullanılan bir başka ilaç gurubu Histamin H2 reseptör antagonistleridir. Histamin H2 reseptör antagonistleri simetidin, ranitidin, famotidin gibi ilaçları kapsar. Histamin H2 reseptör antagonistleri de reflü tedavisinde, sıklıkla, proton pompa inhibitörlerine ilave olarak kullanılır. Geleneksel antiasidlerin reflü tedavisinde kullanımları ise çok azalmıştır. Diğer taraftan aljinik asid kombinasyonları, bir destek yöntemi olarak tedavideki yerini korumaktadır.

Ses eğitimi, hekimlerin adlandırmasıyla speech terapi kavramı, tedavi edici ve önleyici ses egzersizlerini tanımlar. Ses eğitimi, sesin yanlış kullanımına bağlı rahatsızlıkların, yani larengeal muscle misuse formlarının asli tedavi yöntemidir. Ses terapisinin temeli, sesini yanlış kullanan hastaya, zamana yayılmış seanslar halinde, patolojiyi tedavi edici egzersizler yaptırmak ve beraberinde doğru ses kullanımını öğretmektir. Yine hastalara sese zarar veren hatalı davranışlardan uzak durmalarının öğretilmesi de bu tedavinin parçasıdır. Ses eğitimi, speech terapist denilen konuşma uzmanları veya benzer eğitim almış uzmanlar tarafından yapılır.

Reflü Larenjiti Tedavisi Sırası ve Sonrası Nasıldır

Reflü larenjiti tedavisi sırası ve sonrası, şöyle özetlenebilir: Larengofarengeal reflüsü olan bu hastalar, ana nedene yönelik ilaç tedavisi ve yaşam şekli değişikliği önlemleri ile hekim gözetiminde birkaç ay yoğun tedaviye alınırlar. Ayrıca hastalığın etkilediği gırtlak ve yutak dokularına yönelik ilave tedavi yöntemleri uygulanır. Yaşam şekli değişikliği başlangıçta zorlasa da, hastalar, dramatik faydalarını gördükçe, bu önlemlerle barışırlar. Önlemlerin vücut dinamiği ve sağlığı açısından ilave getirileri ise hastaya bir katkı olarak döner; aşırı kilolardan kurtulma, uyku hastalıklarının azalması, daha zinde olunması gibi kazançlar sağlanır. İhtiyaç halinde tedaviye ilave edilen ses terapisi ve psikoterapi ise, ancak yoğun reflü tedavisi ile şikayetler kontrol altına alındıktan sonra devreye sokulur. Reflü larenjiti tedavisi neticesinde, önce hastaların şikayetlerinde azalma oluşur, bulguların iyileşmesi ise daha uzun zaman alır.

Reflü larenjiti tedavisini takipeden süreç, şu şekilde ifade edilebilir: Yoğun tedaviyi takiben bulgu ve şikayetleri rahatlayan hastalar yalnız hafifletilmiş yaşam değişikliği önlemleri ile yaşamlarını idame ettirirken, bulgu ve şikayetleri kısmen gerileyen hastalar yaşam değişikliğinin yanısıra hekim kontrolünde düşük düzeyde ilaç kullanarak veya şikayetlerin arttığı dönemlerde tam doz ilaç kullanarak yaşamlarını devam ettirirler. Yine ihtiyaç halinde ses terapisi tedaviye ilave edilir. Hastalar, reflünün ve buna bağlı gelişen reflü larenjitinin dost geçinilmesi gereken bir hastalık olduğunu unutmamalıdır.

Ayrıca Bakınız:
 

- REFLÜ
- SESİN YANLIŞ KULLANIMI