SES KISIKLIĞI

Ses Kısıklığı Nedir - Ses Teli Nedir – Ses Nasıl Oluşur

Ses kısıklığı, ses oluşumunu sağlayan ve vokal kord olarak adlandırılan ses tellerinin herhangi bir nedenle görevlerini iyi yapamaması sonucu sesin gücünün ve kalitesinin bozulmasıdır. Ses bozukluğu kavramı ise; yalnız ses teli ilintili değil, gırtlak ve gırtlak dışı tüm yapılarla ilintili her tür ses değişikliğini, ses kısıklığını da kapsayacak şekilde anlatan daha geniş bir tanımdır. Disfoni sözcüğü dar anlamda ses kısıklığını, geniş anlamda ise ses bozukluğunu ifade eder. Genel bir kural olarak 2 haftadan uzun süren her tür ses kısıklığı/bozukluğu; mutlaka hekim tarafından gırtlak-ses telleri muayenesinin yapılmasını, gırtlak kanserinin dışlanmasını ve ses kısıklığını oluşturan hastalığın kati tanısının konulmasını gerektirir.

Gırtlak, hekimlerin tanımlamasıyla larenks, boynun ön bölümünde, yutağa komşu olarak yerleşmiş çok önemli bir organdır. Gırtlağın hayati görevleri; solunum yolunun parçası olarak solunumu sağlamak, yutma fonksiyonu sırasında solunum yolunu korumak ve ses oluşumunu sağlamaktır. Gırtlak; tek tiroid kıkırdak, tek krikoid kıkırdak, tek epiglot kıkırdak, çift aritenoid kıkırdak ve ayrıca minik kıkırdak çiftlerinden oluşan bir yapıdır; iç yüzü mukoza adı verilen iç cilt ile tamamen kaplıdır.

Ses telleri, hekimlerin tanımlamasıyla vokal kordlar, iki tanedir. Ses telleri, yüzük şeklindeki krikoid kıkırdağın arka kısmının üzerinde oturan sağ ve sol küçük aritenoid kıkırdakların çıkıntılarından başlar, karşılıklı olarak öne doğru gergin bir şekilde uzanır ve açık bir kitap kapağı gibi duran tiroid kıkırdağın orta bölümünün iç yüzüne birbirlerine bitişik olarak yapışır. Ses teli, adının aksine bir tel inceliğinde değildir, katmanlardan oluşan gergin bir doku yapısındadır. Vokal kordu oluşturan en önemli parçalar, içeriden dışarı, yani serbest kenardan tiroid kıkırdağa doğru, mukoza epiteli-Reinke boşluğu-lamina propria-vokal ligaman ve vokal kas dokularıdır.

Ses, nefes verirken meydana gelen güçlü hava akımının, bu sırada kapalı konuma geçen ses tellerinin altında basınç oluşturup, takiben aralarındaki dar alandan şiddetle geçerken, tellerin üzerini kaplayan mukozayı dalgalandırmasıyla meydana gelir. Bu sırada akciğerler, ses oluşumunu sağlayan hava akımını üreten güç kaynağı olarak jeneratör görevi yaparlar. Diğer taraftan ses telleri tarafından üretilen ham ses, vokal kordlardan dışarı doğru ilerlerken gırtlağın üst bölümü, yutak, ağız, burun ile burunyanı sinüslerinde güçlendirilir ve şekillendirilir; bu işleme ise rezonans denir.

Ses kısıklığının nedenleri, çok çeşitlidir. Ses kısıklığı, ya da disfoni; sesin yanlış kullanımı, hatalı boğaz davranışları, reflü, sigara, gırtlağın akut enfeksiyonları, tümoral ve nontümoral organik lezyonları, enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz müzmin iltihabi hastalıkları, travmaları ve ses teli felçleri gibi çok farklı faktörlerle oluşabilir. Her bir ses kısıklığı vakasında, faktörlerden biri baskındır. Ancak bu faktörün ses kısıklığının tek nedeni olarak kalması, akut patolojilerde veya müzmin patolojilerin başlangıcında görülebilen bir durumdur. Ses kısıklığı sıklıkla, faktörlerin birkaçının, hatta bazen pek çoğunun, beraberce oluşturduğu bir sarmalın dışa vuran belirtisidir. Gırtlak ve ses tellerinin; çok çeşitli ve birbirine zıt fonksiyonları, bulundukları kavşak konum sonucu komşulukları ve dış dünyanın etkilerine burun-ağız yoluyla açık olmaları, bu kompleks etkileşmenin zeminini hazırlar. Ses kısıklığı nedenlerini ve dolayısıyla sarmalde rol alabilen faktörleri şu şekilde açabiliriz:

Sesin yanlış kullanımı; alışkanlıklara veya psikolojik nedenlere bağlı olabilir. Yapılan yanlışlar; bağırma, uzun süre yüksek sesle konuşma, hızlı konuşma, gırtlağı kasarak zorlamalı konuşma, farklı tonda konuşma ve benzeridir. Sesin müzmin yanlış kullanımı, larengeal muscle misuse denilen gırtlağın hatalı kasılma sendromuna ve zaman içinde de, ikincil lezyon olarak adlandırılan, ses teli nodülü ile ses teli polibi lezyonlarının gelişimine yol açar, Reinke ödeminin gelişiminde ise etkenlerden biri olarak rol oynar. Sesin, bağırma gibi akut yanlış kullanımı ise, akut ses travmaları ile sonuçlanır.

Hatalı boğaz davranışları; alışkanlıklara, psikolojik nedenlere veya eşlik eden reflü gibi lezyonlara bağlı olabilir. Hatalı davranışlar; tekrarlayan gıcık öksürükleri, boğaz temizleme, boğazı kasma, boğaza hatalı pozisyon verme ve benzeridir. Bu davranışlar gırtlağı tahriş eder ve zaman içinde de ikincil lezyon olarak ses teli granülasyonu oluşumuna yol açabilir. Hatalı boğaz davranışları, kendi direk etki-belirti-bulgularını oluşturmanın yanısıra, ayrıca, sesin yanlış kullanımını da tetikler.

Reflü, yani larengofarengeal reflü, yemek borusuna bitişik konumu ve hassas yapısı nedeniyle, kulak burun boğaz alanında en sık gırtlağı etkiler. Reflü gırtlakta kendine has bulguları olan bir müzmin iltihaba yani reflü larenjitine yol açar ve zaman içinde de ses teli granülasyonu ile Reinke ödemi oluşumuna katkıda bulunur. Larengofarengeal reflü kendi direk etki-belirti-bulgularını oluşturmanın yanısıra, ayrıca, sesin yanlış kullanımını ve hatalı boğaz davranışlarını da tetikler.

Sigara, patolojik etkilerini gırtlak mukozasında direk hasarla gösterir. Gırtlak dış etkilere, tıpkı ağız ve akciğerler gibi, açık bir organdır. Dolayısıyla sigaranın ve benzer şekilde kirli havadaki zararlı maddelerin hasar verdiği organların başında gelir. Sigara zaman içinde larenjit, prekanserojen lezyonlar, kanser ve Reinke ödemi gibi pekçok lezyonun oluşumunda rol oynar.

Gırtlağın akut enfeksiyonları, iltihaba yol açarak, yani akut larenjit oluşturarak, gırtlak ve ses tellerini direk etkilerler. Ancak bunun dışında, enfeksiyon geçtikten sonra da sesin yanlış kullanımını veya hatalı boğaz davranışlarını tetikleyebilirler.

Gırtlağın organik lezyonları, daha kati tanımla patolojik doku oluşumu veya normal anatomik yapının bozulması ile karakterize gırtlak lezyonları, çeşitlilik gösterir. Ayrıca bunların oluşum mekanizmaları da farklılıklar içerir. Gırtlağın ve ses tellerinin organik lezyonları, tümoral ve nontümoral olanlar şeklinde 2 ana gurupta toplanabilir. Larenksin tümoral organik lezyonları, karsinomlar gibi habis veya papillomlar gibi selim özellik gösteren patolojilerdir. Tümoral organik lezyonlar, gırtlak kanserleri başta olmak üzere, ayrı başlık altında anlatılmıştır. Larenksin nontümoral organik lezyonları ise ses teli nodülünden Reinke ödemine uzanan geniş bir gurup oluşturur. Gırtlağın organik lezyonları; karsinomlarda olduğu gibi sigaraya, ses teli nodülünde ve ses teli polibinde olduğu gibi sesin yanlış kullanımına, granülomda olduğu gibi reflü ve hatalı boğaz davranışlarına, intrakordal kistde olduğu gibi belirsiz nedene, Reinke ödeminde olduğu gibi reflü-sigara-sesin yanlış kullanımının kombinasyonuna bağlı olabilir. Tüm organik gırtlak lezyonları kendi direk etki-belirti-bulgularını oluşturmanın yanısıra, ayrıca, sesin yanlış kullanımını ve hatalı boğaz davranışlarını da çağırırlar.

Gırtlağın müzmin iltihabi hastalıkları, travmaları ve ses teli felçleri, ses kısıklığına yol açan diğer önemli faktörlerdir. Gırtlağın müzmin iltihabi hastalıkları, enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz nedenlerle gelişebilir. Enfeksiyöz müzmin iltihabi tablolar tüberküloz gibi patolojilerle, nonenfeksiyöz müzmin iltihabi tablolar ise sarkoidoz gibi patolojilerle oluşur. Gırtlak travmaları ve ses teli felçleri, kendilerine has belirti-bulgularla seyreden tablolardır. Doğaldır ki, tüm bu lezyonlar da kendi direk etki-belirti-bulgularını oluşturmanın yanısıra, zaman içinde, sesin yanlış kullanımını ve hatalı boğaz davranışlarını da tetikleyip, ilave problemlerin oluşumuna yol açabilirler.

Ses Teli Nodülü, Polibi, Kisti, Granülasyonu ve Reinke Ödemi Nedir

Ses teli nontümoral organik lezyonları arasında en sık görülenleri; ses teli nodülü, ses teli polibi, ses teli kisti, ses teli granülasyonu, Reinke ödemi, ses teli oluğu, ses teli nedbesi, sakkül kisti ve larengoseldir. Bunların oluşumunda, lezyona göre değişmek kaydıyla; sesin yanlış kullanımı, hatalı boğaz davranışları, reflü, sigara, enfeksiyonlar gibi etkenlerin yanısıra doğumsal, yapısal ve bilinmeyen faktörler rol oynar. Nontümoral bu lezyonların herbirinin temel özelliklerini şu şekilde özetlemek mümkündür:

Ses teli nodülü, vokal kord olarak da adlandırılan ses tellerinde nodül, yani minik nasır, gelişimine verilen addır. Hekimler bu durumu vokal nodül olarak tanımlarlar. Çift taraflı oluşurlar ve bu nedenle ‘kissing’ nodül olarak da adlandırılırlar. Ses teli nodülü, sesin uzun dönem yanlış kullanımının oluşturduğu nihai bir sonuçdur. Ses teli nodülü, ön tarafta, vokal kordların serbest kenarlarında, başlangıçlarından itibaren uzunluklarının yaklaşık 1/3ü mesafesinde gelişir. Bu bölge ses tellerinin en yoğun titreştiği bölgedir. Tedavi yöntemleri, vaka bazında kararlarla, konuşma terapisi uygulanması ve mikrocerrahi tekniklerle alınmalarıdır.

Ses teli polibi, yani vokal kord polibi kavramı, ses tellerinde gelişen polipleri tanımlar. Tek taraflı oluşurlar. Ancak diğer ses telinde, tam karşılarında, reaksiyonel lezyonlar oluşturabilirler. Ses teli polibi, sesin yanlış kullanımı sırasında gelişen hematomların, yani doku içi kanamaların, organize olup form değiştirmesiyle oluşur. Polipler, saplı veya geniş tabanlı olabilirler. Bunlar en sık, ön tarafta, vokal kordların serbest kenarlarında, başlangıçlarından itibaren uzunluklarının yaklaşık 1/3ü mesafesinde gelişirler. Tedavi yöntemleri, mikrocerrahi tekniklerle alınmaları, takiben konuşma terapisi görmeleridir.

Ses teli kisti, hekimlerin tanımlamasıyla intrakordal kist, ses tellerinde mukoza altında gelişen kistlere verilen addır. Ses teli kisti, tek taraflı oluşur. İki tipi vardır: Beyaza yakın renkte, epitel döküntülerini barındıran epitel inkluzyon kist ve kahverengiye yakın renkte, sekresyon içeren müköz retansiyon kisti. Oluşum nedenleri kati olarak bilinmemektedir. Ancak doğumsal olarak bulunan lezyonun giderek büyümesinin veya sesin yanlış kullanımının oluşturduğu travmanın, kist oluşumunun nedeni olabileceği düşünülmektedir. Ses teli kistleri, kordların herhangi bir bölgesinde saptanabilirler. Tedavi yöntemleri, mikrocerrahi tekniklerle alınmalarıdır.

Ses teli granülasyonu, ya da vokal kord granülasyonu kavramı, ses tellerinde gelişen granülasyonları tanımlar. Granülasyonlar, tomurcuk şeklindeki lezyonlardır. Tek veya çift taraflı görülürler. Ses teli granülasyonları; gıcık öksürüğü gibi hatalı boğaz davranışları, entübasyon tahrişi veya reflünün uzun dönemli hasarı sonucu oluşurlar. Bunlar özellikle, ses tellerinin aritenoid kartilajlara komşu arka bölümlerinde yerleşirler. Tedavi yöntemleri, vaka bazında kararlarla, konuşma terapisi uygulanması ve mikrocerrahi tekniklerle alınmalarıdır. Tekrarın önlenmesi için reflü bağlantılı olanlarda reflü tedavisi, hatalı boğaz davranışlarına bağlı olanlarda yanlışların önlenmesi önemlidir.

Reinke ödemi, ses tellerinde mukoza altında gelişen ve tüm ses telini tutan ödematöz şişliği tanımlar. Çift taraflı görülürler. Reinke ödemi; reflü, sigara ve sesin yanlış kullanımının toplu karmaşık etkileşmelerinin sonucunda oluşur. Özellikle kadınlarda görülür. Tedavi yöntemleri, mikrocerrahi tekniklerle submukozal ödemli dokunun ve artan aşırı mukoza dokusunun çıkarılmasıdır. Reflü tedavisi, sigaranın kesilmesi, konuşma terapisi ve sesin yanlış kullanımının engellenmesi asli tedavinin parçasıdır. Bu önlemler, tekrarların önlenmesi açısından da çok önemlidir.

Ses teli oluğu ve nedbesi, tedavileri sıkıntılı organik lezyonlardır. Ses teli oluğu, hekimlerin adlandırmasıyla sulkus vokalis, ses teli serbest kenarında uzunlamasına bir oluk oluşmasını tanımlar. Çift taraflıdır. Ses teli oluğunun kati oluşum nedeni netleşmemiştir; doğumsal veya edinsel olabilir. Bu patolojide ses teli mukoza epiteli, ses teli ligamanını örten lamina propria dokusuna yapışarak kord boyunca oluk şeklinde çökme oluşturur. Diğer taraftan travma sonucu oluşan ses teli sikatrislerinde, yani nedbelerinde de benzer bir patoloji söz konusudur. Ses teli oluğu ve ses teli nedbesi lezyonlarında tedavi yöntemi, enjeksiyon larengoplasti denen girişimle lokal/genel anestezi altında ses tellerinin dış taraflarına kollajen, yağ, hyalurinik asid, kalsiyum hidroksiapetit gibi dolgu maddelerinin uygulanmasıdır. Ancak kullanılan dolgu maddesinin özelliklerine bağlı olarak uygulama tekrarları gerekebilir.

Sakküler kist ve larengosel, ses telleri ile hemen üzerlerindeki yalancı ses tellerinin arasındaki ventrikül denilen boşlukta oluşan lezyonlardır. Tek veya çift taraflı olabilirler. Büyükçe mukozal balonlaşma şeklinde kendilerini gösterirler. Sakküler kistin içi sekresyonel kıvamlı sıvı ile, larengoselin içi ise hava ile doludur. Sakküler kist ve larengosel, doğumsal olarak veya gırtlağın güçlü nefes verme ile zorlanmasına bağlı olarak, örneğin cam ustalarında veya nefesli saz sanatçılarında olduğu gibi, gelişebilir. Tedavi yöntemleri; mikrocerrahi tekniklerle, açık cerrahi tekniklerle veya kombine tekniklerle çıkarılmalarıdır.

Çocukluk çağı ses teli lezyonları arasında en sık görülen, ses teli nodülleridir. Bu vokal nodüller, vokal misuse yani sesin kötü kullanımı sonucu ikincil lezyon olarak gelişirler. Ancak çocuk vokal nodülleri yetişkinlerdekinden farklı olarak, karmaşık mekanizmalarla yani bilinçli-bilinçsiz davranış alışkanlıkları ve psikolojik problemler sonucu değil, basit mekanizmalarla yani kontrolsüz şekilde bağırma ve ağlamalarla oluşur. Tanı ve tedavileri yetişkinlerdekine benzerdir, ancak cerrahi müdahaleden kaçınılmaya çalışılır. Çocukluk çağı reflülerinin de, çocukluk çağı ses kısıklığının sık karşılaşılan nedenlerinden biri olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Daha az görülen bir diğer neden ise, çoculuk çağı papillomlarıdır.

Mikrolarengocerrahi / Mikroskopik Ses Teli Ameliyatı Nedir

Mikrolarengocerrahi, gırtlak ve ses teli lezyonlarının, cilde herhangi bir kesi uygulamaksızın, mikroskop kullanarak mikrocerrahi teknik ve yöntemlerle genel anestezi altında yapılan ameliyatıdır. Hekimler bu girişimi mikrolarengoşirurji, İngilizcesiyle “microlarengosurgery” olarak da adlandırır ve baş harfleriyle tanımlayarak kısaca MLS de derler. Çalışma, ağızdan gırtlağa uzanan kalın çelik tüplerin içinden yapılır. Girişim, endoskopla değil, çok daha yüksek büyütme sağlayabilen ve her iki elin kullanımı olanağını veren cerrahi mikroskopla uygulanır, ancak ihtiyaç halinde endoskopla desteklenir. Larenks mikrocerrahisi için tasarlanmış özel uzun aletler, çelik tüplerin içinden ses tellerine kadar uzatılır; lezyonlara büyütülmüş görüntü altında müdahale edilir, patolojik dokular hassas çalışmayla kesilerek çıkarılır veya daha farklı cerrahi girişimler uygulanır. Kullanılan aletler genelde mikrocerrahi makas-bıçakları gibi klasik aletlerdir. İhtiyaca göre lazer, elektrokoter ve benzeri yöntemler de kullanılır.

Mikroskopik ses teli ameliyatı teknikleri, müdahale edilen lezyona göre farklılık gösterir. Ses teli nodülü, ses teli polibi, ses teli kisti ve ses teli granülasyonu bir bütün olarak mikromakas-mikrobıçak veya lazerle yerleştiği yerden kesilip çıkarılır. Reinke ödemi, ses teli oluğu ve ses teli sikatrisi patolojilerinde daha kapsamlı farklı müdahaleler uygulanır. Sakkuler kist ve larengoselde ise mikrocerrahi tekniklerin, açık cerrahi tekniklerle kombinasyonu gerekebilir.

Mikroskopik Ses Teli Ameliyatı Sonrası Nasıldır

Mikrolarengocerrahi sırası ve sonrası, şöyle özetlenebilir: Mikrolarengocerrahi girişimi tamamlanınca kanama sızıntılarının kontrolü yapılır, ardından çelik tüp ve mikrocerrahi aletleri çıkarılır. Hastalar, 4-5 saat gözlemi takiben taburcu edilir. İstisnai vakalarda bir gün gözlem yeterlidir. Hastanın ameliyat sonrası süreci rahattır. Yalnız bir hafta ses istirahati uygulanır; bu yara iyileşmesinin hızlanması ve cerrahi müdahalenin başarısının garanti altına alınması için gereklidir. Nekahat dönemini takiben cerrahi sonuçların iyileştirilmesi ve hastalık tekrarlarının önlenmesi için vaka bazında, asli-tetikleyici-zemin hazırlayıcı faktörler belirlenir ve bunların gerekleri hastalara anlatılır. Bu bağlamda sigara kesilmesi ve sigara-kirli hava ortamından kaçınılması, reflü tedavisi ve reflü önlenmesi, sesin yanlış kullanımından kaçınılması, hatalı boğaz davranışlarının engellenmesi, ihtiyaç olan vakalarda ise konuşma terapisi uygulanması konuları önemlidir.

Mikrolarengocerrahi ameliyatını takipeden süreç ve hastalığın tekrarlama ihtimali, lezyona göre farklılık gösterir. Burda lezyonun oluşum mekanizması, dolayısıyla bu oluşum mekanizmasının kırılması, lezyon tekrarlarının önlenmesi açısından kritik önemdedir. Ses teli nodülü ve ses teli polibi, sesin yanlış kullanımına bağlıdır, mikrocerrahiyi takiben sesin yanlış kullanımına devamın önlenmesi gerekir. Ses teli-aritenoid granülomu, istisnai olarak görülen entübasyon sonucu gelişim dışında, reflü ve hatalı boğaz davranışlarına bağlıdır, mikrocerrahiyi takiben reflünün tedavisi ve problemli alışkanlıkların engellenmesi gerekir. İntrakordal kistlerin nedenleri müphemdir, bu nedenle eğer bir sarmal oluşmamışsa özel bir önlem almaya gerek yoktur, kistlerin tekrar oluşmaları istisnaidir. Reinke ödemi, reflü-sigara-sesin yanlış kullanımı kombinasyonuna bağlıdır, bu nedenle mikrocerrahiyi takiben sigaranın mutlaka kesilmesi, reflünün tedavisi ve sesin yanlış kullanımının önlenmesi gereklidir. Tüm bu sık görülen nontümoral organik ses teli lezyonlu hastalarda, primer faktör olsun olmasın, sıklıkla sesin yanlış kullanımı ve hatalı boğaz davranışları da beraberce bulunur. Hastaların bunlara karşı genel anlamda uyarılmaları gerekir. Her bir lezyonun primer nedeniyle ve oluşan sarmalle ilintili önlemlerin uygulanması, sayılan ses teli hastalıklarında tekrarların önlenmesi açısından çok önemlidir. Diğer taraftan ses teli oluğu ve ses teli nedbesi lezyonları, oluşum mekanizması nasıl olursa olsun, bu tip patolojilerin tedaviye dirençli olmasına ve dolgu maddelerinin erimesine bağlı olarak sıklıkla uygulama tekrarı ihtiyacı gösterirler. Sakküler kist ve larengosel lezyonlarının ise istisnai olarak tekrar gelişmesi ihtimali vardır. Ses teli nontümoral organik lezyonlarında uygulanan mikrocerrahi ameliyatlar, kazanç-risk-kayıp kavramları açısından bir bütün olarak değerlendirildiğinde; ihtiyaç oluşması durumunda, hastaya minimal sıkıntı vererek hastanın yaşam kalitesini çok artıran girişimlerdir.

Ayrıca Bakınız:
 

- SESİN YANLIŞ KULLANIMI