BURUN POLİBİ

Burun Polibi Nedir – Buruniçi Papillomu Nedir

Burun polibi kavramı, burun içinde ve burunyanı boşluklarında oluşan poliplerle karakterize hastalıkları genel anlamda tanımlamak için kullanılır. Polip, mukoza dokusunun hastalanarak iltihabi baloncuklar oluşturması ve sarkmasıdır. Burun polibi kavramı ile genellenen hastalıklar 2 ana başlık oluşturur; polipli kronik sinüzit ve antrokoanal polip. Polipli kronik sinüzit, yani polipli müzmin sinüzit, polipozis nazi olarak da adlandırılır.

Buruniçi papillomu ise karnıbahar şeklinde tümoral bir gelişimdir ve histopatolojik olarak çok farklı bir yapıya sahiptir. Klinik olarak poliplerle karışabilen ve hastalar tarafından yanlış olarak polip şeklinde ifade edilen buruniçi papillomunun tam tanımlaması intranazal inverted papillomdur, yani buruniçi inverted papillomudur.

Paranazal sinüsler, burnu çevreleyen kafa kemikleri içinde yer alan burunla ilintili havalı boşluklardır. Bunların, kafa kemiklerinin ağırlığını azaltmak, darbelerde tampon işlevi görmek, sesin rezonansına katkıda bulunmak, havayı nemlendirmek gibi çeşitli görevleri vardır. Sağ ve solda dörder sinüs gurubu bulunur: maksiller sinüsler, frontal sinüslar, sfenoid sinüsler ve etmoid sinüsler. Yüz orta bölümünde, tüm sinüslerin en büyükleri olan maksiller sinüsler yerleşmiştir. Alın alt bölümünde, kişiden kişiye ve tarafa göre büyüklükleri çok farklılık gösteren frontal sinüsler bulunur. Burnun arkasında, kafanın tam ortasında, yine kişiden kişiye ve tarafa göre büyüklükleri değişken olan sfenoid sinüsler yer alır. Burun içinde ise birbiriyle bağlantılı ardışık küçük hücreler dizisinden oluşan etmoid sinüsler bulunur. Etmoid sinüsler komplike yapıları ve diğer sinüslerin buruna açılan deliklerine komşu kavşak bölgede bulunmaları nedeniyle sinüzit kısır döngüsünün gelişiminde sıkça rol oynarlar.

Polip ve papillomların yerleşim yerleri, benzerlikler gösterir. Polipli müzmin sinüzit/polipozis nazi, antrokoanal polip ve intranazal inverted papillomda lezyonlar; burun yan duvarlarından, yani paranazal sinüslerden köken alırlar ve burun boşluklarına sarkarlar. Ancak lezyonların klinik, endoskopik, radyolojik ve histopatolojik özellikleri farklıdır.

Polipozis Nazi, Antrokoanal Polip, İnverted Papillom Nedir

Polipozis nazi/polipli kronik sinüzit, burun içinde ve paranazal sinüslerde, yani burunyanı boşluklarında, poliplerin gelişimi ile karakterize bir sinüzit tablosudur. Polipli müzmin sinüzitte, burun tıkanıklığı en aşikar belirtidir. Buna kıvamlı cerahatli-koyu renkli burun veya geniz akıntısı, koku alma bozukluğu ve basınç hissi şeklinde yüz ağrısı gibi dönemsel veya sürekli belirti-bulgular eşlik edebilir. Ayrıca bu majör şikayetlerin yanısıra pekçok ilave minör şikayet olabilir. Çok ileri vakalarda polipler burun ucundan görülebilir, hatta dışarı sarkabilir. Kronik sinüzitin 2 ana formundan biri olan polipli kronik sinüzit; basit/eozinofilik tipte veya allerjik fungal tipte olabilir:

Basit polipli kronik sinüzit, iki taraflı polipler ile karakterize, oluşumunda eozinofillerin rol aldığı polipli sinüzit formudur. Yaygın kullanımda, nazal polipozis kavramıyla genelde basit polipli kronik sinüzit kastedilir. Hekimler bu sinüzit formunu eozinofilik kronik sinüzit olarak adlandırırlar. Basit polipli kronik sinüzit vakalarında ilk aşama tıbbi tedavidir: Bu vakalarda polipleri küçültmek için oral kortizol veya lökoterien antagonistleri kullanımı tedavinin merkezindedir. Yine antiinflamatuar yani iltihap önleyici etkilerinden yararlanmak için makrolidler de kullanılabilir. Ayrıca stafilokoklar ve anaerob bakterileri özellikle kapsayan uzun süreli antibiyotik, kortizollü sprey ve burun içi temizlik tedavisi, klasik antibiyotik tedavisinin etkisi müphem de olsa, sıklıkla beraberce uygulanır. Burun içi temizliğinde serum fizyolojik/hazır steril dengeli deniz sularının yanısıra, dozajı belirlenmiş tuz-karbonat ilavesiyle hazırlanan çözeltiler kullanılır. Tıbbi tedaviye yanıt alınamayan veya yetersiz yanıt alınan vakalara endoskopik sinüs cerrahisi ile müdahale edilir.

Allerjik fungal kronik sinüzit, genelde tek taraflı polipler ile karakterize, mantarların ve allerjinin kısır döngü oluşturarak gelişiminde beraberce rol aldığı, giderek yaygınlaşan polipli sinüzit formudur. Allerjik fungal kronik sinüzit dışında, paranazal sinüslerde görülen başka mantar hastalıkları da vardır: Bunlardan mantar topu olarak adlandırılan tablo, mantarlarla oluşan izole basit bir hastalık şeklidir. İnvaziv mantarlı sinüzit ise bunların tamamen dışında, immun yetmezlik durumlarında görülen ağır bir tablodur, konunun dışındadır. Allerjik fungal kronik sinüzit ve mantar topu vakalarında tedavi sıralaması, basit polipli kronik sinüzittekinden farklıdır: Bunlarda tedavinin ilk basamağı endoskopik olarak mantar döküntüleri ile sekresyonların çıkarılmasıdır. Yani cerrahi tedavinin merkezindedir. Mantar topu vakalarında lezyonun endoskopik yöntemle çıkarılması, istisnaları dışında kalıcı tedavi için yeterlidir. Allerjik fungal kronik sinüzitde ise, atopinin kontrol altına alınması tedavinin asli parçasıdır. Atopinin kontrol altına alınmasında lokal-oral kortizol, lökoterien antagonistleri, antihistaminikler veya allerji aşıları uygulanır. Lokal ve genel mantar ilaçlarının bu hastalıktaki etkileri ise katileşmiş değildir.

Antrokoanal polip, yani sinüs dev polibi; antrum veya maksiller sinüs denilen burunyanı boşluğundan kaynaklanıp burun içine ve takiben genize sarkan, tek parçadan oluşan büyük mukoza balonudur. Bu dev iltihabi polip, üst çene kemiğinin içinde bulunan ve en büyük burunyanı boşluğu olan maksiller sinüsün, ostium denilen ağzından burun içine uzanır, oradan da koana olarak adlandırılan burun arka iç deliklerinin arasından genize sarkar. Antrokoanal polipler istisnaları dışında tek taraflı olur; dolayısıyla asli belirtileri tek taraflı burun tıkanıklğıdır. Aynı tarafa sinüzit eklenmesi durumunda; tek taraflı burun akıntısı, yüz ağrısı ve ayrıca minör şikayetler tabloya ilave olabilir. Antrokoanal poliplerin tedavi yöntemi endoskopik sinüs cerrahisi teknikleri ile çıkarılmalarıdır.

İntranazal inverted papillom, yani buruniçi inverted papillomu, burun içinde ve burunyanı boşluklarında papillomlarla seyreden hastalığı tasvir eder. Lezyon, en sık etmoid ve maksiller sinüslerde yerleşir. Papillom kavramı, genel anlamda, karnıbahar şeklinde büyüme gösteren iyi huylu tümoral gelişimleri tasvir eder. İnverted papillom ise, histolojik olarak epitelin içeri doğru parmaksı gelişimleri ile karakterize özel bir formdur ve bu hastalık “human papilloma virus” adı verilen insan papillom virüsleri ile ilişkilidir. Buruniçi inverted papillomunu, burun ucunda da görülen, tüm vücutta yüzeyde yerleşebilen ve yaygın kullanımda siğil olarak adlandırılan basit papillomlarla karıştırmamak gerekir. İnverted papillomlar iyi huylu lezyonlardır, ancak %10 oranında kanserleşme ihtimali taşırlar. İzole buruniçi inverted papillomu fazla belirti-bulgu vermez; tek taraflı burun tıkanıklığı ve burun akıntısı gibi müphem şikayetler olabilir. Ancak papillomların yarattığı durgun ortamda bakterilerin yerleşmesiyle, tek taraflı müzmin sinüzit gelişebilir ve aşikar burun akıntısı, burun tıkanıklığı, yüz ağrısı gibi sinüzit majör şikayetleri hastalığın ortaya çıkmasını sağlayabilir. İnverted papillomların klinik görünümleri poliplerle karışabilir, yalnız papillomlar poliplerin aksine saydam değildir ve poliplerden daha serttir. Buruniçi inverted papillomlarının tedavi yöntemleri, endoskopik yolla tamamen çıkarılmalarıdır.

Çocukluk çağında; polipli müzmin sinüzitin 2 formu, antrokoanal polip ve inverted papillom tanı-tedavisi yetişkinlerdekine benzerdir. Ancak bu çağdaki polipli müzmin sinüzit vakalarında kistik fibröz hastalığının söz konusu olabileceği unutulmamalıdır. Çocuklarda nazal-paranazal cerrahi girişim gerektiğinde, minimal endoskopik sinüs cerrahisi uygulanır. Bu çağda, çocuğun yüz gelişimini bozmamak için endoskopik sinüs cerrahisi genişliğinin mümkün olan asgari düzeyde tutulması amaçlanır.

Nazal Poliplerin ve Papillomların Ameliyatları Nasıldır

Endoskopik ameliyatlar, en sık, burun içine ve paranazal sinüslere yönelik olarak kullanılmaktadır. Ancak endoskopik yöntem, yalnızca bir çalişma tekniğidir. Dolayısıyla bu teknik kulak burun boğaz sahasında nazofarenks, pterigopalatin fossa ve diğer komşu alanlara da uygulanır. Hatta intrakranyal alana da endoskopik müdahaleler mümkündür.

Endoskopik sinüs ameliyatı, farklı açılı endoskopların yardımı ve bu işe özel hassas aletlerin kullanımı ile, burun içine ve sinüslere yapılan girişimlerin genel tanımlamasıdır. Hekimler bu tekniği fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi olarak veya kısaltarak baş harfleriyle “FESC” şeklinde de ifade ederler. İngilizce “functional endoscopic sinus surgery” kavramının baş harflerinden oluşan “FESS” ifadesi de kullanılır. Tedaviye dirençli müzmin sinüzit vakalarında endoskopik sinüs ameliyatı; hastalıklı dokuların alınması ve takiben hastalığın yeniden oluşumunu engelleyecek şekilde burun içinin şekillendirilmesi şeklinde uygulanır. Polipli, antrokoanal polipli veya papillomlu vakalarda ise bu lezyonlar takip edilir, ihtiyaca göre farklı bölgelere endoskopik olarak müdahale edilir. Endoskopik sinüs cerrahisi; unsinektomi, maksiller antrostomi, anterior etmoidektomi, frontal sinuzotomi, sfenoidotomi gibi tek sinüsün yalnız bir kısmına yönelik sınırlı cerrahi müdahaleler şeklinde uygulanabildiği gibi, total frontosfenoetmoidektomi şeklinde tüm sinüslere yönelik olarak da uygulanabilir. Endoskopik sinüs cerrahisinde sonucu etkileyen kilit faktörler; yalnız gerekli bölgelere müdahale edilmesi, mukozaların olabildiğince korunması, ağızlaştırmaların doğal drenaj bölgelerine uygulanması ve girişim alanlarında yapışıklık oluşmasının engellenmesidir. Endoskopik sinüs cerrahisinin ayrıntıları ise lezyona göre farklılık gösterir:

Basit polipli kronik sinüzit-endoskopik cerrahisi, şu temel prensipler dahilinde uygulanır: Ameliyat öncesinde mutlaka etkili bir kortizol tedavisi yapılır. Bu tedavi polipleri gerileteceği gibi, daha az kanamalı bir ortamda ameliyat yapılmasını sağlar. Basit polipli müzmin sinüzitlerde vaka bazında kararlarla, poliplere ve hastalıklı sinüs bölgelerine; sınırlı girişimden total frontosfenoetmoidektomi girişimine uzanan farklı endoskopik tekniklerle müdahale edilir.

Allerjik fungal kronik sinüzit-endoskopik cerrahisi, benzer şekilde girişim öncesinde, etkili bir kortizol tedavisi yapılmasını gerektirir. Bu vakalarda endoskopik olarak mantar döküntülerinin tamamen çıkarılması temel hedeftir. Allerjik fungal sinüzitlerde de, poliplere, mantar döküntülerine ve hastalıklı sinüs bölgelerine; sınırlı girişimden total frontosfenoetmoidektomi girişimine uzanan farklı endoskopik tekniklerle müdahale edilir.

Antrokoanal polip-endoskopik cerrahisi, antrokoanal polibin asli tedavi yöntemidir. Tek parçalık dev polip, endoskopik yöntemle rezeke edilir. Müdahalenin genişliği vakaya göre belirlenir. Rekürranslerin önlenmesi için bu dev polibin köken aldığı maksiller sinüsdeki başlangıç bölgesindeki polip kökünün rezeksiyonu önemlidir. Bu, maksiller antrostomi yardımı ile uygulanır.

Burun inverted papillomu-endoskopik cerrahisi, özellikli bir cerrahidir. İnverted papillomlar, tekrarlama eğilimleri ve karsinoma dönüşüm riskleri nedeniyle, özenli cerrahi gerektirirler. Geniş veya gizlenen lezyonlarda endoskopik girişim ihtiyaca göre genişletilebilir, birden fazla giriş bölgesinden uygulanabilir veya endoskopik teknikler küçük ameliyat kesileri üzerinden uygulanan klasik tekniklerle kombine edilebilir.

Endoskopik Ameliyat Sırası ve Sonrası Nasıldır

Endoskopik sinüs cerrahisi sırası ve sonrası, hastalar önemli sıkıntılar yaşamazlar. Bu vakalar ameliyatı takiben, duruma göre 4-5 saat sonra veya ertesi gün taburcu edilir. Operasyon sırasında burun içine, sıklıkla, kendi kendine eriyen, antibiyotikli pomad emdirilmiş yumuşak malzemeler yerleştirilir. Bazense ucunda ip bulunan, benzer şekilde antibiyotikli pomad emdirilmiş ancak erimeyen özellikte küçük süngerler yerleştirilir; bu durumda süngerler ertesi gün alınır. Vakalar yara iyileşmesi tamamlanana kadar birkaç hafta boyunca ayaktan pansumanlarla takip edilir. Endoskopik sinüs cerrahisi öncesi ve sonrasında sigara içilmemesinin, girişimin iyi sonuç vermesi açısından önemli olduğu unutulmamalıdır. Endoskopik sinüs cerrahisinden sonraki uzun dönem iyileşme/sonuç süreçleri, lezyonun tipine göre farklılıklar gösterir. Ancak genel anlamda şunu ifade etmek gerekir: Endoskopik sinüs cerrahisi ameliyatları, kazanç-risk-kayıp kavramları açısından bir bütün olarak değerlendirildiğinde, ihtiyaç oluşması durumunda, riskleri ve hastaya verdikleri rahatsızlıkları az, kazanımları ise fazla girişimlerdir.

Basit polipli kronik sinüzit-ameliyat sonrası süreci, şu özellikleri gösterir: Basit polipli kronik sinüzitte, cerrahi girişim sonrası uzun dönem sonuçlar, hastalığın natürü nedeniyle değişkendir. Sıklıkla kapsamlı endoskopik yöntemlerle müdahale edilen bu vakalarda, girişimi takiben hastalık kontrol altına alınabilir veya polipler zaman içinde tekrarlayabilir. Polipli kronik sinüzit vakalarının, mukozal hiperplazi gelişimine yatkın yapıları ve eozinofil zeminli iltihabi reaksiyonları, radikal tedavi konusundaki zorlukları oluşturur. Vakalar takip edilir ve gereğinde kortizol sprey-tablet tedavisine alınır. Poliplerin tekrarladığı ilaç tedavisine dirençli vakalar ise, tekrar endoskopik sinüs cerrahisine ihtiyaç gösterebilir.

Allerjik fungal kronik sinüzit-ameliyat sonrası süreci, şu özellikleri gösterir: Allerjik fungal sinüzitte, endoskopik olarak mantar döküntülerinin tamamen çıkarılması ve beraberinde atopinin kontrol altına alınması, uzun dönemli başarılı sonuç için şarttır. Bu vakalarda antihistaminik tabletler, kortizollü spreyler-tabletler, lökotrien antagonistleri ve allerji aşıları kullanım ve uygulamaları, sonuçların kalıcılığı ve lezyonların tekrar gelişmesinin önlenmesi açısından çok önemlidir. Lezyonların tekrarlaması durumunda, endoskopik sinüs cerrahisine tekrar ihtiyaç oluşabilir.

Antrokoanal polip-ameliyat sonrası süreci, şu özellikleri gösterir: Antrokoanal polibin endoskopik yöntemlerle çıkarılması çoğunlukla kalıcı sonuç verir, tekrarlaması istisnaidir. Bu vakalar, genellikle ilave tıbbi tedaviye de ihtiyaç göstermez.

Burun inverted papillomu-ameliyat sonrası süreci, şu özellikleri gösterir: İnverted papillomun çıkarılmasını takiben tüm dokular histopatolojik tetkike alınır, böylece hem kati tanı konulur, hem de karsinom alanları olup olmadığı belirlenir. İnverted papillomun düşük oranda da olsa kanserleşme ihtimali nedeniyle ayrıntılı patolojik değerlendirme çok önemlidir. Yine aynı gerekçeyle hastaların, ameliyatı takiben klinik, endoskopik ve radyolojik yöntemlerle takipleri yapılır. Bu takiplerde hasta uyumu önemlidir.

Ayrıca Bakınız:
 

- SİNÜZİT