REFLÜ

Reflü Nedir – Yemek Borusu Nedir – Kapak Mekanizması Nedir

Reflü, mideden yemek borusuna, geriye doğru mide sıvısı, asit ve pepsin kaçağıdır. Bu kaçak alt bölgede, yani yemek borusunda sınırlı kalabilir veya yukarı bölgeye, yani boğaza kadar çıkabilir. Reflü, çağımızın giderek artan bir rahatsızlığıdır ve her 5 kişiden en az birinin yaşamını etkileyen bir hastalıklar serisine yol açmaktadır.

Yemek borusu, ağız–yutak-yemek borusu–mide–ince ve kalın barsaklar dizisinden oluşan sindirim sisteminin parçasıdır. Hekimler yutağı farenks, yemek borusunu özefaj, mideyi ise gastrik doku olarak adlandırırlar. Yemek borusunun normal fizyolojik fonksiyonu gıda ve diğer maddeleri ileri, mideye göndermektir. Midenin normal fizyolojik fonksiyonu ise gıdaları asit ve pepsin salgılayarak eritmek ve daha da ileri, oniki parmak barsağına göndermektir.

Kapak mekanizması, ya da tıbbi tanımlamasıyla sfinkter, büzgü görevi yapan doku düzeneği anlamına gelir. Bu kapak mekanizmaları yemek borusu bileşkelerinde yer alır. Yemek borusunun alt ucunda yani mide ile birleştiği yerde alt özefaj sfinkteri ve üst ucunda yani yutak ile birleştiği yerde üst özefaj sfinkteri bulunur. Reflü istikameti ve reflüde oynanan rol dikkate alınmak kaydıyla sıralama yapılırsa, birinci sırada alt özefaj sfinkterinin, ikinci sırada ise üst özefaj sfinkterinin çok önemli fizyolojik fonksiyonları vardır. Bu sfinkterlerin görevlerini iyi yapması sindirim sistemininin sağlıklı çalışmasını teminat altına alır. Görevlerin yerine getirilememesi ise reflü ile sonuçlanır.

Alt özefaj sfinkteri, yani alt kapak mekanizması, yemek borusu alt ucu ile mide arasında tam geçiş bölgesinde, aslında bu göreve özelleşmiş olmayan kasların oluşturduğu anatomik yapıdır. Bu alt sfinkter ayrıca, göğüs boşluğu ile karın boşluğunu ayıran kalın zar diafragmanın hiatus bölgesinde, dışarıdan diafragma tarafından çepeçevre sarılmakta, yani desteklenmektedir. Bu ikili yapı alt sfinkter kompleksi olarak adlandırılır. Alt sfinkter kompleksi sağlıklı çalıştığı müddetçe mideye ileri geçişe izin verirken, yutağa geri dönüşe, sınırlı fizyolojik ara salınımlar dışında, izin vermez.

Üst özefaj sfinkteri, yemek borusunun üst ucunda yutak ile yemek borusu geçişi hizasında, bu göreve özelleşmiş krikofarengeus kası tarafından oluşturulan ikinci kapak mekanizmasıdır. Yani tamamen kas yapısındadır. Üst sfinkter, bir diğer deyimle üst kapak mekanizması, yemek borusuna çıkmış mayinin daha yukarıya, yutak ve gırtlağa kaçışını azaltmaya katkıda bulunur.

Reflü oluşumu, alt sfinkter kompleksi görevini yerine getiremediğinde söz konusu olur. Hiatal herni adı verilen midenin diaframdan yukarı fıtıklaşması veya alt sfinkter kas mekanizmasının iyi çalışmaması durumlarında, yemek borusu ile mide arasındaki anatomik engel zayıflar ve mide içeriği sürekli veya dönem dönem geriye yemek borusuna kaçar, böylece reflü gelişir. Diğer taraftan yemek borusuna kaçışlar olduğunda, bunların etkilerini azaltan ilave mekanizmalar vardır. Bunlar; yemek borusu peristaltizmi yani mideye doğru ilerletme hareketleri, yutak-gırtlak-yemek borusu mukoza salgıları ve ağızda üretilip ileri gönderilen tükrük salgısıdır. Bunların iyi çalışmaması reflünün etkilerini artırır. Üst özefaj sfinkterinin iyi çalışmaması ise, reflünün üst bölgeye etkisini kolaylaştıran ayrı bir faktördür.

Reflünün dokuya etkisi, başlıca asid ve pepsin kanalıyla olur. Asid direk olarak, irritasyon yapıcı ve tahriş edici etki oluşturur. Pepsin ise bir sindirim enzimidir ve normalde aktif değildir. Pepsin ancak asidle karşılaştığında aktive olur, takiben sindirim işlevini başlatır. Asid ve pepsin, duvarının özellikleri nedeniyle mideye zarar vermez. Ona hemen bitişik yemek borusu ise bu maddelere kısmen duyarlıdır. Oysa mideden uzakta bulunan yutak, gırtlak ve bunlarla ilintili dokular, bu maddelere ileri derecede duyarlıdır. Asid ve pepsin, normalde olmamaları gereken bu dokulara eriştiklerinde otodigestyon, yani kendi dokusunu sindirme işlemi oluştururlar. Bu sırada aktive olmuş pepsin, asidden dahi daha zararlı işlev görür. Öte yandan pepsin mukozada kısmen tutunur ve reflü her tekrarladığında, yani asidle her karşılaştığında aktive olur, böylece oto-sindirme işlemi kolayca tekrar tekrar oluşur.

Gastroözefageal Reflü Nedir - Larengofarengeal Reflü Nedir

Reflü, fizyopatolojik açıdan tek bir zincir olmasına karşın, klinik açıdan iki ana başlık halinde guruplanır; gastroözefageal reflü ve larengofarengeal reflü. Bu ayırımla 2 ayrı hastalık değil, reflünün nihai etkilerinin geliştiği dokular tanımlanmış olur. Ancak bu ayırım, klinik açıdan önemlidir. Gastroözefageal reflüde asli tahribat bölgesi özefajdır, yani yemek borusudur. Gastroözefageal terimi aynı zamanda, reflünün gastrik alandan yani mideden, özefaja yani yemek borusuna doğru gelişim istikametini yansıtmaktadır. Larengofarengeal reflüde ise asli tahribat bölgesi larenks ve farenksdir, yani gırtlak ve yutaktır. Larengofarengeal terimi reflünün gelişim istikametini değil, patolojik etkinin yoğunluğunu esas almaktadır. Üst bölge reflüsünde en dramatik patoloji larenksde yani gırtlakta oluşur, farenks yani yutak patolojisi ancak ikinci sıradadır. Reflünün gelişim yönü esas alınmış olsaydı, farengolarengeal reflü doğru isimlendirme olurdu.

Gastroözefageal reflü, yemek borusunu, özellikle alt bölümünü, etkileyen klasik tipik reflüdür. Bu reflü formunda yüksek miktarda asit, pepsin ve daha az miktarda safra salgısının geri kaçışı sonucu yemek borusu alt bölgesinde tahribat olur ve midede kazınma, göğüsde yanma, geğirme, mide mayinin ağıza gelmesi, ağrılı-zorlu yutma gibi halk arasında çok iyi bilinen şikayetler oluşur. Reflünün yemek borusunda oluşturduğu patoloji özefajittir. Ancak gastroözefageal reflü hastalığı, özefajit eşlik etmeden de var olabilir. Yine yemek borusunda reflü zemininde Barrett metaplazisi gelişebilir.

Larengofarengeal reflü, yani boğaz reflüsü, baş-boyun bölgesindeki organ ve yapıları etkiler. Bu üst bölgedeki dokular asit ve pepsine çok duyarlıdır. Bu nedenle az miktarda asit ve pepsinin yukarı kaçışı dahi, klasik reflü şikayetleri olmaksızın, burda tahribat yapar ve yutak, gırtlak ile geniz patolojileri oluşur. Hatta bazı vakalarda ağız, burun, sinus ve orta kulak patolojileri de gelişir. Bu reflü formunda en sık görülen şikayetler; gırtlak boğaz veya genizde yanma, boğazda gıcıklanma, boğazda takılma-yabancı cisim hissi, gırtlak boğaz veya genizde yapışkan sıvı birikimi, kuru gıcık öksürüğü ve aralıklı veya sürekli ses kısıklığıdır. Larengofarengeal reflünün neden olabileceği hastalık tabloları, etkilediği organların çeşitliliği nedeniyle geniş bir yelpazeye yayılır. Bunlar 3 ana başlık altında toplanabilir: Direk etki alanındaki müzmin larenjit, müzmin farenjit, müzmin nazofarenjit gibi reflünün rolünün mutlak olduğu hastalıklar; dolaylı etki alanındaki seröz otit, nonallerjik rinit, müzmin sinüzit, dental patolojiler gibi reflünün katkıda bulunabildiği hastalıklar; nihayet komplike etkileşimlerle karakterize astım, uyku hastalıkları, ani infant ölüm sendromu gibi reflünün irtibatlı olduğu hastalıklar.

Çocuk reflüsü, çok sık görülen bir problemdir. Çocuk reflüsünün en sık nedeni, gece yatmadan önce veya gece yarısı içirilen süttür. Rahatsızlık gece öksürüğü ve gece hırlama-ıslık tarzında nefes alıp verme şeklinde belirti verir. Bu hastalar sıklıkla astım tanısı alır ve akciğerlere-bronşlara yönelik geleneksel yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılır. Unutulmamalıdır ki, astım multifaktoryel bir hastalıktır ve oluşumunda ya da tetiklenmesinde allerji-enfeksiyon-kirli hava-sigara kadar önemli bir etken de reflüdür. Gece sütünün kesilmesi, küçük çocukların büyük bölümünün şikayetlerini ortadan kaldırır. Daha büyük çocuklarda ise yatmadan 1-2 saat önce yeme-içmenin kesilmesi önemlidir. Basit önlemlerin sonuç vermediği vakalar, yetişkin reflüsüne benzer şekilde tedaviye alınır.

Reflü tanısında, hastanın hikayesi, kliniği, endoskopisi ve ihtiyaç halinde özefaj manometrisi denilen basınç ölçülmesi, pH monitorizasyonu denilen 24 saatlik asit düzeyi saptanması ve baryum grafisi denilen özefaj fonksiyonunun radyolojik görüntülenmesi yöntemleri kullanılır. Larengofarengeal reflüde ayrıca kapsamlı kulak-burun-boğaz muayenesi ile, reflünün, üst solunum ve sindirim yollarındaki patolojik etkilerinin yaygınlığı ve düzeyi saptanır. Bu, reflü tedavisinin yanısıra, hangi dokulara yönelik ilave tedavi yöntemlerinin uygulanması gerektiğinin belirlenmesi açısından çok önemlidir.

Reflü Tedavisi Nasıldır – Tedavinin Ana Parçaları Nelerdir

Reflü tedavisi süreci, özellikle de larengofarengeal reflü tedavisi süreci, sabır ve uyum gerektiren bir süreçtir. Bu tedavi sürecinin zahmetli olmasının nedenleri; reflüyü kaynağında radikal tedavi etmenin güçlüğü, uzun sürede oluşmuş doku hasarlarının geri dönüşünün zorluğu ve nihayet komplike etkileşimlerle gelişen patolojik sarmali kırmanın sıkıntılarıdır. Reflünün ve buna bağlı gelişen hastalıkların tedavisi çok yönlüdür: Gerek larengofarengeal, gerek gastroözefageal reflüde tedavinin en önemli ayağını reflü tedavisi oluşturur. Larengofarengeal reflü vakalarında ayrıca hastalığın etkilediği gırtlak, yutak ve diğer üst bölge dokularına yönelik ilave tedavi yöntemleri uygulanır. Sesin yanlış kullanımı ve hatalı boğaz davranışlarının sarmalde reflü ile beraber anlamlı payı olduğunun saptanması durumunda, konuşma terapisi, hatalı boğaz davranışlarının engellenmesi, hatta psikoterapi tedaviye ilave edilir. Ancak bu vakalarda reflünün sarmalde, kısır döngüyü tetikleyen asli faktör olduğu ve reflü kontrol altına alınmadan ses terapisi-boğaz davranış değişiklikleri terapisi-psikoterapi üçlüsünün sonuç vermeyeceği hatırdan çıkarılmamalıdır. Reinke ödemi söz konusuysa, tedaviye mikrocerrahi ilave edilebilir. Alt bölgeyi etkileyen gastroözefageal reflü vakalarında ise, mide ve yemek borusuna yönelik ilave tedaviler ayrıca söz konusu olabilir.

Reflü tedavisinin ana parçaları şunlardır:
İlaç kullanımı: Proton pompa inhibitörleri asli ilaç olmak üzere, histamin H2 reseptör antagonistleri, antiasidler ve aljinik asid kullanılır.
Yemek düzeni: Daha sık aralıklarla az miktarda gıda alınır. Günde 1-2 öğün aşırı miktarda yemek yerine, günde 3-4 öğün azar miktarda yenir.
Yemek içeriği: Midenin boşalmasını zorlaştıran sindirimi güç yağlı, kızartmalı, salçalı ve fast food tarzı yiyeceklerden uzak durulur. Ayrıca hastayı rahatsız ettiği bilinen gıdalar yenilmez.
Diyet uygulaması: Kahve, gazlı içecekler, bira şarap gibi mayalı içkiler, çikolata ve sigara başta olmak üzere özellikle özefaj sfinkterini gevşeten gıda ve maddelerden uzak durulur.
Yatış düzeni: Gıda alımını takiben miktarla orantılı olarak 2-3 saatten önce yatılmaz. Nadiren ağır yemek yenmesi durumunda ise yatış süresi daha da geciktirilir.
Yatış şekli: Baş ve göğüs yüksekte olacak şekilde çift yastık başın altına koyularak yatılır. Yastıklar yüksek geldiği takdirde, bir yastık yatağın altına diğeri yatağın üstüne koyularak yatılır.

Reflü tedavisinde kulanılan ilaçlar, 4 ana başlık oluşturur: Proton pompa inhibitörleri, histamin H2 reseptör antagonistleri, antiasidler ve aljinik asid. Proton pompa inhibitörleri asid sekresyonunun kontrolünde, dolayısıyla reflü tedavisinde en etkili ilaç gurubudur. Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol sık kullanılan proton pompası inhibitörleridir. Bu ilaçlar midede paryetal hücrelerde H/K-ATPaz enzimine bağlanır, böylece bazal ve stimüle gastrik asid üretiminin son aşamasını bloke eder. Blokaj mekanizması, doğal asetilkolin-histamin vasıtasıyla gastrik asid stimülasyon yolundan bağımsızdır. Etkileri 24 saat devam eder. Proton pompa inhibitörlerinin uzun dönemde, kalsiyum emilimini bozarak osteoporoza ve ayrıca gastrointestinal enfeksiyonlara zemin hazırlama gibi riskleri vardır. Dolayısıyla hekim kontrolünde kullanılmaları gerekir. Reflünün kontrol altına alınması için başlangıç tedavisi tam doz olarak uygulanır, ancak yanıt alındıktan sonra tedaviye yeterli olan en düşük doz ve periodlarla devam edilir. Reflü tedavisinde kullanılan bir başka ilaç gurubu Histamin H2 reseptör antagonistleridir. Histamin H2 reseptör antagonistleri simetidin, ranitidin, famotidin gibi ilaçları kapsar. Histamin H2 reseptör antagonistleri de reflü tedavisinde, sıklıkla, proton pompa inhibitörlerine ilave olarak kullanılır. Geleneksel antiasidlerin reflü tedavisinde kullanımları ise çok azalmıştır. Diğer taraftan aljinik asid kombinasyonları, bir destek yöntemi olarak tedavideki yerini korumaktadır.

Reflü Tedavisi Sırası ve Sonrası Nasıldır

Reflü tedavisi sırası ve sonrası, şöyle özetlenebilir: Gastroözefageal ve larengofarengeal reflü hastaları, ana nedene yönelik ilaç tedavisi ve yaşam şekli değişikliği önlemleri ile hekim gözetiminde birkaç ay yoğun tedaviye alınırlar. Genel bir kural olarak larengofarengeal reflü, tipik gastroözefageal reflüden daha uzun süre tedavi ve önlem gerektirir. Ayrıca gerekli vakalarda hastalığın etkilediği dokulara yönelik ilave tedavi yöntemleri uygulanır. Yaşam şekli değişikliği başlangıçta zorlasa da, hastalar, dramatik faydalarını gördükçe, bu önlemlerle barışırlar. Önlemlerin vücut dinamiği ve sağlığı açısından ilave getirileri ise hastaya bir katkı olarak döner; aşırı kilolardan kurtulma, uyku hastalıklarının azalması, daha zinde olunması gibi kazançlar sağlanır.

Reflü tedavisini takipeden süreç, şu şekilde ifade edilebilir: Yoğun tedaviyi takiben bulgu ve şikayetleri rahatlayan hastalar yalnız hafifletilmiş yaşam değişikliği önlemleri ile yaşamlarını idame ettirirken, bulgu ve şikayetleri kısmen gerileyen hastalar yaşam değişikliğinin yanısıra hekim kontrolünde düşük düzeyde ilaç kullanarak veya şikayetlerin arttığı dönemlerde tam doz ilaç kullanarak yaşamlarını devam ettirirler. Hastalar reflünün, cerrahi noktasına gelinmediği sürece, dost geçinilmesi gereken bir hastalık olduğunu unutmamalıdır.

Reflü cerrahisi, tedaviye dirençli vakalarda, özellikle komplikasyonlara yol açan ileri hiatal herni vakalarında, söz konusu olabilir. Fundus plikasyonu ve fundus ligatürü denilen girişimler endoskopik, laparoskopik veya açık yöntemlerle bu alanda uzmanlaşmış genel cerrahlar tarafından uygulanır. Girişim tipik gastroözefageal reflüde oldukça başarılı sonuçlar verirken, larengofarengeal reflüdeki sonuçları değişkendir. Girişimin en sık görülen komplikasyonu ise bazı hastalarda oluşan gaz retansiyonudur.

Ayrıca Bakınız:
 

- REFLÜ LARENJİTİ