SES TELİ NODÜLÜ

Ses Teli Nodülü / Vokal Nodül Nedir – Vokal Nodül Nerde Gelişir

Ses teli nodülü kavramı, vokal kord olarak adlandırılan ses tellerinde nodül gelişimini tanımlar. Hekimler bu durumu vokal nodül olarak isimlendirirler. Ses teli nodülü, yetişkinlerde ve çocuklarda ses kısıklığının sık görülen nedenlerinden biridir; lezyon sesin uzun dönem yanlış kullanımı sonucu oluşur.

Ses telleri, hekimlerin tanımlamasıyla vokal kordlar, iki tanedir. Ses telleri, yüzük şeklindeki krikoid kıkırdağın arka kısmının üzerinde oturan sağ ve sol küçük aritenoid kıkırdakların çıkıntılarından başlar, karşılıklı olarak öne doğru gergin bir şekilde uzanır ve açık bir kitap kapağı gibi duran tiroid kıkırdağın orta bölümünün iç yüzüne birbirlerine bitişik olarak yapışır. Ses teli, adının aksine bir tel inceliğinde değildir, katmanlardan oluşan gergin bir doku yapısındadır. Vokal kordu oluşturan en önemli parçalar, içeriden dışarı, yani serbest kenardan tiroid kıkırdağa doğru, mukoza epiteli-Reinke boşluğu-lamina propria-vokal ligaman ve vokal kas dokularıdır.

Ses, nefes verirken oluşan güçlü hava akımının, bu sırada kapalı konuma geçen ses tellerinin altında basınç oluşturup, takiben aralarındaki dar alandan şiddetle geçerken, tellerin üzerini kaplayan mukoza epitelini vokal ligaman ve lamina proprianın üzerinde dalgalandırmasıyla meydana gelir. Bu dalgalanmanın, yani titreşimin en yoğun olduğu kısım, ses tellerinin önden itibaren uzunluklarının yaklaşık 1/3’ü mesafesindedir. Dolayısıyla nodül, polip gibi patolojilerin gelişimine en hassas kısım burasıdır.

Ses kısıklığı, ses oluşumunu sağlayan ve vokal kord olarak adlandırılan ses tellerinin herhangi bir nedenle görevlerini iyi yapamaması sonucu sesin gücünün ve kalitesinin bozulmasıdır. Ses bozukluğu kavramı ise; yalnız ses teli ilintili değil, gırtlak ve gırtlak dışı tüm yapılarla ilintili her tür ses değişikliğini, ses kısıklığını da kapsayacak şekilde anlatan daha geniş bir tanımdır. Disfoni sözcüğü dar anlamda ses kısıklığını, geniş anlamda ise ses bozukluğunu ifade eder. Genel bir kural olarak 2 haftadan uzun süren her tür ses kısıklığı/bozukluğu; mutlaka hekim tarafından gırtlak-ses telleri muayenesinin yapılmasını, gırtlak kanserinin dışlanmasını ve ses kısıklığını oluşturan hastalığın kati tanısının konulmasını gerektirir.

Ses kısıklığının nedenleri, çok çeşitlidir. Ses kısıklığı, yani disfoni; sesin yanlış kullanımı, hatalı boğaz davranışları, reflü, sigara, enfeksiyonlar, gırtlağın tümoral ve nontümoral organik lezyonları başta olmak üzere çeşitli faktörlerin birkaçının, hatta bazen hepsinin, beraberce oluşturduğu bir sarmalın dışa vuran belirtisidir. Bu faktörlerden birinin ses kısıklığının tek nedeni olarak kalması ise akut patolojilerde veya müzmin patolojilerin başlangıcında görülebilen bir durumdur. Gırtlak ve ses tellerinin; çok çeşitli ve birbirine zıt fonksiyonları, bulundukları kavşak konum sonucu komşulukları ve dış dünyanın etkilerine burun-ağız yoluyla açık olmaları, bu kompleks etkileşmenin zeminini hazırlar.

Ses Teli Nodülü ile Sesin Yanlış Kullanımı İlişkisi Nedir

Ses teli nodülü, vokal kordların serbest kenarlarında, önden itibaren uzunluklarının yaklaşık 1/3ü mesafesinde gelişir. Bu bölge ses tellerinin en yoğun titreştiği bölgedir. Vokal nodüller, yani ses teli nodülleri, çift taraflı oluşurlar ve bu nedenle ‘kissing’ nodül olarak da adlandırılırlar. Nodüllerin kati tanıları, her ses kısıklığı vakasında olduğu gibi, endoskopik tetkikle konulur. Ses teli intrakordal kistlerinin bazen yerleşim ve görüntüleri ile nodülleri taklit ettikleri unutulmamalıdır; kistler nodüllerden farklı olarak ses terapisine yanıt vermezler.

Ses teli nodülü-sesin yanlış kullanımı ilişkisi, çok önemlidir. Ses teli nodülü sonuçtur; sesin yanlış kullanımı aylar ve yıllar içinde vokal nodül gelişimi ile sonuçlanır. Vokal misuse veya larengeal muscle misuse denilen sesin yanlış kullanımı birincil patolojidir, vokal nodül ise ikincil patolojidir. Zaten nodül tanısı sırasında, sıklıkla, sesin yanlış kullanımı belirti-bulguları da beraberce saptanır. Sesin yanlış kullanımının lezyonsuz formlarında görülen artıp azalabilen ses kısıklığı, ses teli nodülü geliştikten sonra sürekli hal alır.

Sesin yanlış kullanımı, yani vokal misuse, alışkanlıklara veya psikolojik nedenlere bağlı olabilir. Yapılan yanlışlar; bağırma, uzun süre yüksek sesle konuşma, hızlı konuşma, gırtlağı kasarak zorlamalı konuşma, farklı tonda konuşma ve benzeridir. Sesin müzmin yanlış kullanımı, larengeal muscle misuse denilen gırtlağın hatalı kasılma sendromuna ve zaman içinde de, ikincil lezyon olarak adlandırılan, ses teli nodülü ile ses teli polibi lezyonlarının gelişimine yol açar, Reinke ödeminin gelişiminde ise etkenlerden biri olarak rol oynar. Sesin, bağırma gibi akut yanlış kullanımı ise, akut ses travmaları ile sonuçlanır.

Larengeal muscle misuse; sesin yanlış kullanımının, yani vokal misuse kavramının, nedene yönelik olarak tanımlanmasıdır, zira fonksiyonel ses bozuklukları, gırtlak ve gırtlak çevresi kaslarının bilinçli-biliçsiz hatalı kasılma döngüsü sonucu oluşur. Larengeal muscle misuse, Türkçe’de gırtlak kasları yanlış kullanımı anlamına gelir. Larengeal misuse oluşumunda; yüksek sesle konuşma, hızlı konuşma gibi halk arasında bilinen gırtlak kaslarının koordinasyon yanlışlarının yanısıra, gırtlak kaslarının aşırı zorlamalı kasılması, gırtlağın duruş seviyesinin değiştirilmesi, gribi takiben ses çıkarmaktan kaçınılması gibi yine kaslarla ilintili ancak halk arasında bilinmeyen yanlışlar rol oynar. Bu yanlışların altında yatan başlıca nedenler ise; hatalı konuşma alışkanlıkları ve geniş bir yelpazeye yayılan psikolojik rahatsızlıklardır. Ancak başka nedenler de rol oynar. Larengeal misuse’da, yani gırtlak kasları yanlış kullanımında; ses tellerinin aşırı kasılması, gırtlağın diğer kısımlarının aşırı kasılması, ses tellerinin aralarının açık kalması, ya da bunların kombinasyonları gibi farklı bulgular oluşur. Larengeal misuse, bu bulgulara göre, bazen altta yatan nedeninin de göz önüne alınmasıyla, alt guruplara ayrılır. Larengeal misuse ayrıca zaman içinde, ikincil lezyonların gelişimine de yol açar.

Larengeal muscle misuse çeşitleri, yani gırtlak kasları yanlış kullanımı formları, şu başlıklar altında toplanabilir: İzometrik kasılma, glottik kasılma, supraglottik kasılma, anteroposterior kasılma, konversiyon disfonisi, psikolojik kavisli kord disfonisi, irrite gırtlak sendromu, falsetto disfonisi. Yaşlılıkta oluşan erkek presbifonisini ve kadın presbifonisini, hatta kendine has özellikleri olan çocukluk misuse’larını da bunlara ilave etmek gerekir. Bu patolojiler tek başlarına bulunabilir veya birden fazlası birarada oluşabilir. Yine bu primer patolojiler, zaman içinde müzmin ses travmasına neden olarak, ikincil patoloji olarak adlandırılan ses teli nodülü, ses teli polibi ve başka nontümoral organik lezyonların oluşumuna yol açabilir. Vokal nodül gelişimine en sık yol açan 2 larengeal muscle misuse formu; izometrik kasılma ve glottik kasılma formlarıdır:

İzometrik kasılma/posterior glottik yarık, gırtlağın tamamının bir bütün olarak dengeli şekilde kasılması ve bu sırada kordların arka bölümlerinde açıklık kalması ile karakterizedir. Şarkıcılar, oyuncular, öğretmenler gibi sesini eğitimsiz olarak fazla kullanan insanların gırtlak kaslarını aşırı kasmaları sonucu, yani teknik davranış hatası ile oluşur. Beraberinde diğer kas kasılma bozuklukları görülebilir. Ayrıca zaman içinde vokal nodül, vokal polip ya da Reinke ödemi gelişimine yol açabilir.

Glottik kasılma, ses tellerinin aşırı kasılması ve birbirlerine arada hiç boşluk bırakmayacak şekilde çarpmaları ile karakterizedir. Genellikle, izometrik kasılmada olduğu gibi, konudaki eğitimsizlik nedeniyle sesin hatalı zorlu kullanımı sonucu, yani teknik davranış hatası ile oluşur. Bunların da beraberinde diğer kas kasılma bozuklukları ve vokal nodül, vokal polip, Reinke ödemi gelişimi görülebilir.

Çocukluk çağı nodülleri, tıpkı yetişkinlerdeki nodüller gibi sık görülür. Hatta vokal nodüller, çocukluk çağında görülen ses kısıklıklarının en sık nedenidir. Çocukluk çağındaki vokal misuse ve onun sonucu olan vokal nodüller; yetişkinlerdekinden farklı olarak, karmaşık mekanizmalarla yani bilinçli-bilinçsiz davranış alışkanlıkları ve psikolojik problemler sonucu değil, basit mekanizmalarla yani kontrolsüz şekilde bağırma ve ağlamalarla oluşur. Bu problemlerin tanı ve tedavileri yetişkinlerdekine benzerdir, ancak cerrahi müdahaleden kaçınılmaya çalışılır. Çocukluk çağı reflülerinin de, çocukluk çağı ses kısıklığının sık karşılaşılan nedenlerinden biri olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Daha az görülen bir diğer neden ise, çocukluk çağı papillomlarıdır.

Vokal Nodülde Mikrocerrahi ve Konuşma Terapisi Nasıldır

Vokal nodül tedavisi, vaka bazında kararlarla yapılır. Tedavide izlenecek yol, yani konuşma terapisi, mikrocerrahi veya bunların kombinasyonları arasında yapılacak tercih, nodüllerin büyüklüğü-sesin yanlış kullanımı bulguları-hastanın öncelikleri kavramları gözönüne alınarak, hekim ve hasta tarafından beraberce belirlenir. Başlangıç halindeki nodüllerde konuşma terapisi denenebilir. Konuşma terapisi hastanın vokal misuse belirti-bulgularını ve ses kısıklığını düzeltebilir, ancak nodülleri nadiren tamamen yok eder. Müzminleşmiş büyük nodüllerde ve konuşma terapisine dirençli nodüllerde mikrocerrahi yöntemle müdahale, en kati ve çabuk sonucu sağlar.

Konuşma terapisi, hekimlerin adlandırmasıyla speech terapi kavramı, tedavi edici ve önleyici ses egzersizlerini tanımlar. Konuşma eğitimi, sesin yanlış kullanımına bağlı rahatsızlıkların, yani larengeal muscle misuse formlarının asli tedavi yöntemidir. Larengeal muscle misuse’ların sonucunda gelişen vokal nodül gibi ikincil lezyonlarda ise, asli veya destek tedavisi görevi üstlenir. Konuşma eğitiminin temeli, sesini yanlış kullanan hastaya, zamana yayılmış seanslar halinde, patolojiyi tedavi edici egzersizler yaptırmak ve beraberinde doğru ses kullanımını öğretmektir.

Konuşma terapisi ile vokal nodül tedavisi de bu temel kurallar doğrultusunda seanslar halinde uygulanır. Bir yandan vokal misuse-vokal nodül patolojileri tedavi edilmeye çalışılırken, bir yandan da sesin doğru kullanımı öğretilir. Yine sese zarar veren hatalı boğaz davranışlarından uzak durulmasının öğretilmesi de bu tedavinin parçasıdır.

Mikrolarengocerrahi, gırtlak ve ses teli lezyonlarının, cilde herhangi bir kesi uygulamaksızın, mikroskop kullanarak mikrocerrahi teknik ve yöntemlerle genel anestezi altında yapılan ameliyatıdır. Hekimler bu girişimi mikrolarengoşirurji, İngilizcesiyle “microlarengosurgery” olarak da adlandırır ve baş harfleriyle tanımlayarak kısaca MLS de derler. Çalışma, ağızdan gırtlağa uzanan kalın çelik tüplerin içinden yapılır. Girişim, endoskopla değil, çok daha yüksek büyütme sağlayabilen ve her iki elin kullanımı olanağını veren cerrahi mikroskopla uygulanır, ancak ihtiyaç halinde endoskopla desteklenir. Larenks mikrocerrahisi için tasarlanmış özel uzun aletler, çelik tüplerin içinden ses tellerine kadar uzatılır; lezyonlara büyütülmüş görüntü altında müdahale edilir, patolojik dokular hassas çalışmayla kesilerek çıkarılır veya daha farklı cerrahi girişimler uygulanır. Kullanılan aletler genelde mikrocerrahi makas-bıçakları gibi klasik aletlerdir. İhtiyaca göre lazer, elektrokoter ve benzeri yöntemler de kullanılır.

Mikrocerrahi ile vokal nodül ameliyatı, adından da anlaşılacağı gibi mikrocerrahi tekniklerle nodüllerin alınması ameliyatıdır. Genel anestezi altında yapılan bu girişimde kalın çelik tüpün ağıza yerleştirilmesini takiben, mikrocerrahi aletleri çelik tüpün içinden ses tellerine kadar uzatılır ve nodüller büyütme altında hassas bir teknikle kesilerek çıkarılır. Kanama sızıntılarının kontrolünü takiben aletler ve tüp dışarı alınır.

Vokal Nodül Ameliyatı ve Konuşma Terapisi Sonrası Nasıldır

Vokal nodülde konuşma terapisi sırası ve sonrası, hastaların özenli çabalarını gerektirir. Konuşma eğitimi, vakaların önemli bir bölümünde, birkaç aylık makul sürede netice verir. Tedaviye uyumsuz veya tedaviye dirençli az sayıda vakada ise bu eğitimlerin uzun süre devamı gerekebilir. Tüm hastaların ses terapisini takiben seslerini düzgün kullanmaya devam etmeleri, kalıcı iyileşme açısından çok önemlidir. Hastalık tekrarlarının önlenmesi için sesin yanlış kullanımı dışındaki ilave faktörlerin de belirlenmesi ve gerekli önlemlerin alınması gerekir. Bu bağlamda ihtiyaç olan vakalarda konuşma terapisinin yanısıra; sigara kesilmesi ve sigara-kirli hava ortamından kaçınılması, reflü tedavisi ve reflü önlenmesi, hatalı boğaz davranışlarının engellenmesi, psikolojik destek sağlanması ve benzeri konular önemlidir.

Vokal nodülde mikrolarengocerrahi sırası ve sonrası, şöyle özetlenebilir: Mikrolarengocerrahi girişimi tamamlanınca kanama sızıntılarının kontrolü yapılır, ardından çelik tüp ve mikrocerrahi aletleri çıkarılır. Hastalar, 4-5 saat gözlemi takiben taburcu edilir. İstisnai vakalarda bir gün gözlem yeterlidir. Hastanın ameliyat sonrası süreci rahattır. Yalnız bir hafta ses istirahati uygulanır; bu yara iyileşmesinin hızlanması ve cerrahi müdahalenin başarısının garanti altına alınması için gereklidir. Nekahat dönemini takiben cerrahi sonuçların iyileştirilmesi ve hastalık tekrarlarının önlenmesi için gerekli önlemler alınır. Burda da sigara kesilmesi ve sigara-kirli hava ortamından kaçınılması, reflü tedavisi ve reflü önlenmesi, sesin yanlış kullanımından kaçınılması, hatalı boğaz davranışlarının engellenmesi, ihtiyaç olan vakalarda ise konuşma terapisi uygulanması konuları önemlidir.

Vokal nodül tedavisini takipeden süreç şu şekilde ifade edilebilir: Ses teli nodülünde, lezyonun oluşum mekanizmasının kırılması, lezyon tekrarlarının önlenmesi açısından kritik önemdedir. Ses teli nodülü sesin yanlış kullanımına bağlıdır, konuşma terapisi veya mikrocerrahiyi takiben sesin yanlış kullanımına devamın önlenmesi gerekir. Bu hastalarda, sigara, reflü, hatalı boğaz davranışları da bulunuyorsa, hastaların bunlara karşı genel anlamda uyarılmaları sarmal oluşumunun engellenmesi açısından önemlidir. Ses teli nodülünde konuşma terapisi uygulanması, vakit ve emek gerektirse de, sağlanılacak kazanım gözönüne alındığında makul bir yöntemdir. Ses teli nodülünde uygulanan mikrocerrahi ameliyatlar ise, kazanç-risk-kayıp kavramları açısından bir bütün olarak değerlendirildiğinde; ihtiyaç oluşması durumunda, hastaya minimal sıkıntı vererek hastanın yaşam kalitesini çok artıran girişimlerdir.

Ayrıca Bakınız:
 

- SES KISIKLIĞI
- SESİN YANLIŞ KULLANIMI