SESİN YANLIŞ KULLANIMI

Sesin Yanlış Kullanımı / Vokal Misuse Nedir – Ses Neden Yanlış Kullanılır

Sesin yanlış kullanımı kavramı, sesin uzun süreli, çoğu zaman aylarca veya yıllarca, hatalı kullanılması sonucu oluşan ses bozukluklarının genel tanımıdır. Hekimler bu durumu vokal misuse olarak adlandırırlar. Bu tip rahatsızlıklar fonksiyonel ses kısıklıkları olarak da tanımlanırlar.

Ses kısıklığı, ses oluşumunu sağlayan ve vokal kord olarak adlandırılan ses tellerinin herhangi bir nedenle görevlerini iyi yapamaması sonucu sesin gücünün ve kalitesinin bozulmasıdır. Ses bozukluğu kavramı ise; yalnız ses teli ilintili değil, gırtlak ve gırtlak dışı tüm yapılarla ilintili her tür ses değişikliğini, ses kısıklığını da kapsayacak şekilde, anlatan daha geniş bir tanımdır. Disfoni sözcüğü dar anlamda ses kısıklığını, geniş anlamda ise ses bozukluğunu ifade eder. Ses kısıklığı veya bozukluğu, akut ya da müzmin olabilir. Müzmin ses kısıklığı-bozukluğu ise; sürekli olabilir ya da değişken olabilir, yani gün içinde veya zaman içinde artıp azalabilir. Ses kısıklığının sürekli olması, ses ilintili dokularda artık dönüşümsüz ya da dönüşü zor bir patoloji geliştiğinin göstergesidir, mutlaka hekim tarafından endoskopik olarak tetkiki, habis hastalıkların ekarte edilmesini ve hastalığın kati tanısının konulmasını gerektirir. Ses kısıklığının dönemsel veya değişken olması ise ön planda sesin yanlış kulanımını düşündürür. Ancak ses kısıklığı seviyesinde oynamalar, habis hastalıklarda ve polip gibi diğer organik ses teli lezyonlarında da istisnai olarak oluşabilir; bu nedenle bu durumda da endoskopik ses teli muayenesi zaruridir. Genel bir kural olarak 2 haftadan uzun süren her tür ses kısıklığı-bozukluğu, mutlaka hekim tarafından gırtlağın ve ses tellerinin muayenesini gerektirir.

Ses kısıklığının nedenleri, çok çeşitlidir. Ses kısıklığı, sesin yanlış kullanımının yanısıra, hatalı boğaz davranışları, reflü, sigara, enfeksiyonlar, gırtlağın tümoral ve nontümoral organik lezyonları gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak oluşur. Çoğu zaman da bu faktörlerin birden fazlasının, hatta bazen hepsinin beraberce oluşturduğu bir sarmalın sonucudur. Gırtlak ve ses tellerinin; çok çeşitli ve birbirine zıt fonksiyonları, bulundukları kavşak konum sonucu komşulukları ve dış dünyanın etkilerine burun-ağız yoluyla açık olmaları, bu kompleks etkileşmenin zeminini hazırlar. Sesin yanlış kullanımını, ve yanlış kullanımla sıklıkla beraberce bulunan hatalı boğaz davranışları ve reflü faktörlerini şu şekilde açabiliriz:

Sesin yanlış kullanımı; alışkanlıklara veya psikolojik nedenlere bağlı olabilir. Yapılan yanlışlar; bağırma, uzun süre yüksek sesle konuşma, hızlı konuşma, gırtlağı kasarak zorlamalı konuşma, farklı tonda konuşma ve benzeridir. Sesin müzmin yanlış kullanımı, larengeal muscle misuse denilen gırtlağın hatalı kasılma sendromuna ve zaman içinde de, ikincil lezyon olarak adlandırılan, ses teli nodülü ile ses teli polibi lezyonlarının gelişimine yol açar, Reinke ödeminin gelişiminde ise etkenlerden biri olarak rol oynar. Sesin, bağırma gibi akut yanlış kullanımı ise, akut ses travmaları ile sonuçlanır.

Hatalı boğaz davranışları; alışkanlıklara, psikolojik nedenlere veya eşlik eden reflü gibi lezyonlara bağlı olabilir. Hatalı davranışlar; tekrarlayan gıcık öksürükleri, boğaz temizleme, boğazı kasma, boğaza hatalı pozisyon verme ve benzeridir. Bu davranışlar gırtlağı tahriş eder ve zaman içinde de ikincil lezyon olarak ses teli granülasyonu oluşumuna yol açabilir. Hatalı boğaz davranışları, kendi direk etki-belirti-bulgularını oluşturmanın yanısıra, ayrıca, sesin yanlış kullanımını da tetikler.

Reflü, yani larengofarengeal reflü, yemek borusuna bitişik konumu ve hassas yapısı nedeniyle, kulak burun boğaz alanında en sık gırtlağı etkiler. Reflü gırtlakta kendine has bulguları olan bir müzmin iltihaba yani reflü larenjitine yol açar ve zaman içinde de ses teli granülasyonu ile Reinke ödemi oluşumuna katkıda bulunur. Larengofarengeal reflü kendi direk etki-belirti-bulgularını oluşturmanın yanısıra, ayrıca, sesin yanlış kullanımını ve hatalı boğaz davranışlarını da tetikler.

Larengeal Muscle Misuse ve Çeşitleri Nelerdir - Ses Travması Nedir

Larengeal muscle misuse; sesin yanlış kullanımının, yani vokal misuse kavramının, nedene yönelik olarak tanımlanmasıdır, zira fonksiyonel ses bozuklukları, gırtlak ve gırtlak çevresi kaslarının bilinçli-biliçsiz hatalı kasılma döngüsü sonucu oluşur. Larengeal muscle misuse, Türkçe’de gırtlak kasları yanlış kullanımı anlamına gelir. Larengeal misuse oluşumunda; yüksek sesle konuşma, hızlı konuşma gibi halk arasında bilinen gırtlak kaslarının koordinasyon yanlışlarının yanısıra, gırtlak kaslarının aşırı zorlamalı kasılması, gırtlağın duruş seviyesinin değiştirilmesi, gribi takiben ses çıkarmaktan kaçınılması gibi yine kaslarla ilintili ancak halk arasında bilinmeyen yanlışlar rol oynar. Bu yanlışların altında yatan başlıca nedenler ise; hatalı konuşma alışkanlıkları ve geniş bir yelpazeye yayılan psikolojik rahatsızlıklardır. Ancak başka nedenler de rol oynar. Larengeal misuse’da, yani gırtlak kasları yanlış kullanımında; ses tellerinin aşırı kasılması, gırtlağın diğer kısımlarının aşırı kasılması, ses tellerinin aralarının açık kalması, ya da bunların kombinasyonları gibi farklı bulgular oluşur. Larengeal misuse, bu bulgulara göre, bazen altta yatan nedeninin de göz önüne alınmasıyla, alt guruplara ayrılır. Larengeal misuse ayrıca zaman içinde, ikincil lezyon olarak adlandırılan ses teli nodülü, ses teli polibi ve başka nontümoral organik lezyonlara yol açar.

Ses travması, yani fonotravma veya vokal travma; vokal misuse ile iç içe ancak ayrı ele alınması gereken bir kavramdır. Bu kavram ses tellerinin mekanik travmaya bağlı patolojilerini tanımlar. Ses travması; akut veya müzmin şekilde gelişir. Dolayısıyla akut ses travması ve müzmin ses travması söz konusudur.

Akut ses travması, yani akut fonotravma veya akut vokal travma; bağırarak veya aşırı zorlanarak ses üretilmesi sonucu ses tellerinin ani şekilde ağır yük altında kalmasıyla oluşan patolojiyi tanımlar. Birbirine büyük bir güçle düzensiz, kontrolsüz olarak çarpan ses tellerinde ödem, iltihap, kanama, serbest kenarlarında zedelenme gibi lezyonlar oluşur. Hafta sonu maça gidip stadyumda bütün gücü ile tezahürat yaparak takımının kazanmasına katkıda bulunmak isteyen taraftarların, hafta başı kısık ses ile işbaşı yapmaları akut fonotravmanın tipik örneğidir.

Müzmin ses travması, yani müzmin fonotravma veya müzmin vokal travma; sesin yanlış kullanımı/larengeal muscle misuse sürecinin her aşamasına eşlik eder ve bu tekrarlayan mekanik travmalar uzun dönemde ikincil lezyon denilen ses teli nodülü, ses teli polibi ve başka organik patolojilerin gelişimine yol açar.

Larengeal muscle misuse çeşitleri, yani gırtlak kasları yanlış kullanımı formları, şu başlıklar altında toplanabilir: İzometrik kasılma, glottik kasılma, supraglottik kasılma, anteroposterior kasılma, konversiyon disfonisi, psikolojik kavisli kord disfonisi, irrite gırtlak sendromu, falsetto disfonisi. Yaşlılıkta oluşan erkek presbifonisini ve kadın presbifonisini, hatta kendine has özellikleri olan çocukluk misuse’larını da bunlara ilave etmek gerekir. Bu patolojiler tek başlarına bulunabilir veya birden fazlası birarada oluşabilir. Yine bu primer patolojiler, zaman içinde müzmin ses travmasına neden olarak ikincil patolojilerin-lezyonların oluşumuna yol açabilir.

İzometrik kasılma/posterior glottik yarık, gırtlağın tamamının bir bütün olarak dengeli şekilde kasılması ve bu sırada kordların arka bölümlerinde açıklık kalması ile karakterizedir. Şarkıcılar, oyuncular, öğretmenler gibi sesini eğitimsiz olarak fazla kullanan insanların gırtlak kaslarını aşırı kasmaları sonucu, yani teknik davranış hatası ile oluşur. Beraberinde diğer kas kasılma bozuklukları görülebilir. Ayrıca zaman içinde nodül, polip ya da Reinke ödemi gelişimine yol açabilir.

Glottik kasılma, ses tellerinin aşırı kasılması ve birbirlerine arada hiç boşluk bırakmayacak şekilde çarpmaları ile karakterizedir. Genellikle, izometrik kasılmada olduğu gibi, konudaki eğitimsizlik nedeniyle sesin hatalı zorlu kullanımı sonucu, yani teknik davranış hatası ile oluşur. Bunların da beraberinde diğer kas kasılma bozuklukları ve vokal nodül-polip-Reinke ödemi gelişimi görülebilir.

Supraglottik kasılma, bantların, yani yalancı ses tellerinin aşırı kasılması ve birbirine yaklaşmaları ile karakterizedir. Genellikle, izometrik ve glottik kasılmanın aksine teknik davranış hatası ile değil, içsel çatışma-depresyon gibi psikolojik faktörlerle oluşur.

Anteroposterior/ön-arka kasılma, gırtlağın ön-arka doğrultuda aşırı kasılması ve gırtlak girişinin daralması ile karakterizedir. Genellikle, sesiyle otorite yaratmak veya tok sesle şarkı söylemek isteyenlerin, seslerini doğal olmayan şekilde abartılı ve zorlamalı kullanmaları sonucu, yani teknik davranış hatası ile oluşur.

Konversiyon disfonisi/inkomple kapanma, fonasyon yani ses çıkarma sırasında ses tellerinin aralarında açıklık kalması-kapanamaması ile karakterizedir. Oysa bu vakalarda, öksürük ve diğer istemsiz fonksiyonlar sırasında ses telleri tamamen kapanır. Oluş nedeni, adından da anlaşıldığı üzere konversiyondur, yani psikolojiktir.

Psikolojik kavisli kord disfonisi, ses tellerinin aralarında, karşılıklı yay şeklinde boşluk kalması ile karakterizedir. Genellikle, gripal bir enfeksiyonu takiben psikolojik faktörlerle oluşur. Ancak postgripal süreç böyle bir zaafiyet disfonisine yol açabileceği gibi, bunun tam aksi patolojilere, glottik kasılma disfonisine, hatta irrite gırtlak sendromuna, yol açabilir.

İrrite gırtlak sendromu/hiperkinetik larenks, duysal bir uyarana anormal reaksiyonla oluşan gırtlak spazmı ile karakterizedir. Spazmlar sırasında; astımın aksine nefes verirken değil nefes alırken oluşan tıkanma, boğazda güçlü bir yabancı cisim hissi ve öksürük nöbetleri gelişir. Sıklıkla beraberinde migren, irritabl kolon gibi rahatsızlıklar görülür. İrrite gırtlak sendromu, gribi takiben veya anksiyete-depresyon gibi psikolojik faktörlerle meydana gelir.

Falsetto disfonisi, gırtlağın yukarı, hyoid kemik ve dil köküne doğru yükselmesi ile karakterizedir. Hastalar ince bir ses üretirler, ancak öksürük sırasında normal kalitede ses çıkarırlar. Ayrıca gırtlağa dışarıdan aşağı yönde bastırılması, sesi normalleştirir. Falsetto sesi denilen bu ince ses, istisnaları dışında, ergenlik çağındaki erkek hastaların seslerinin kalınlaşmasından utanmaları sonucu psikolojik nedenlerle oluşur.

Yaşlılık erkek disfonisi/erkek presbifonisi, kavisli bir kord zaafiyetidir. Tablo, ses tellerinin aralarında karşılıklı, yay şeklinde boşluk kalması ile karakterizedir. Yaşlı erkeklerde görülen bu disfonide ses incelir, kadın sesine yaklaşır. Erkek presbifonisi, patolojik değil fizyolojik bir rahatsızlıktır. Erkeklerde yaşla beraber larengeal kasların zayıflaması ve ses tellerinin elastisitesinin azalması sonucu oluşur. Ancak hastanın ince sesi kalınlaştırmak için kullandığı bilinçli-bilinçsiz yöntemler, sesin hatalı kullanımı paternlerine yol açabilir.

Yaşlılık kadın disfonisi/kadın presbifonisi, ses tellerinin ödemlenip kalınlaşması ile karakterizedir. Yaşlı kadınlarda görülen bu rahatsızlıkta ses kalınlaşır, erkek sesine yaklaşır. Kadın presbifonisi, patolojik değil fizyolojik bir rahatsızlıktır. Bu disfoni, yaşla beraber kadınlarda oluşan hormonal değişiklikler sonucu gelişir. Hastanın kalın sesi inceltmek için kullandığı bilinçli-bilinçsiz yöntemler ise, sesin hatalı kullanımı paternlerine yol açar.

Çocukluk çağındaki vokal misuse, yetişkinlerdekinden farklı olarak, karmaşık mekanizmalarla yani bilinçli-bilinçsiz davranış alışkanlıkları ve psikolojik problemler sonucu değil, basit mekanizmalarla yani kontrolsüz şekilde bağırma ve ağlamalarla oluşur. Sesin bu yanlış kullanımı zaman içinde çocukluk çağı ses teli nodülleri ile sonuçlanır. Bu problemlerin tanı ve tedavileri yetişkinlerdekine benzerdir, ancak cerrahi müdahaleden kaçınılmaya çalışılır. Çocukluk çağı reflülerinin de, çocukluk çağı ses kısıklığının sık karşılaşılan nedenlerinden biri olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Daha az görülen bir diğer neden ise, çocukluk çağı papillomlarıdır.

Speech Terapi / Konuşma Terapisi Nedir – Doğru Konuşma Tekniği Nedir

Sesin yanlış kullanımı/vokal misuse tedavisi; bir yandan patolojiyi oluşturan-tetikleyen etkenlerin tesbiti, bunların engellenmesi ve tedavisi, diğer yandansa doğru konuşma tekniklerinin öğrenilmesi ve uygulanması üzerine kuruludur. Vokal misuse vakalarında, kişinin kendi uyguladığı doğru ses çıkarma teknikleri ve diğer önlemler sonuç vermediğinde veya hastalık ileri bir durumda olduğunda, hasta konuşma terapisi eğitimine alınır. Ayrıca sarmalde rol alan diğer etkenler tesbit edilip, bunlara yönelik önlemler ve tedaviler uygulanır. İkincil lezyonların varlığında ise, mikrocerrahi, konuşma terapisi veya bunların kombinasyonları söz konusu olur.

Konuşma terapisi-ses eğitimi, hekimlerin adlandırmasıyla speech terapi kavramı, tedavi edici ve önleyici ses egzersizlerini tanımlar. Konuşma eğitimi, speech terapist denilen konuşma uzmanları veya benzer eğitim almış uzmanlar tarafından yapılır. Konuşma eğitimi, sesin yanlış kullanımına bağlı rahatsızlıkların, yani vokal misuse/larengeal muscle misuse formlarının asli tedavi yöntemidir. Bunların sonucunda oluşan ikincil lezyonlarda da asli veya destek tedavisi olarak kullanılır. Konuşma eğitiminin temeli, sesini yanlış kullanan hastaya, zamana yayılmış seanslar halinde, patolojiyi tedavi edici egzersizler yaptırmak ve beraberinde doğru ses kullanımını öğretmektir. Yine sese zarar veren hatalı boğaz davranışlarından hastaların uzak durmalarının öğretilmesi de bu tedavinin parçasıdır. Speech terapiye ilave olarak bazı vakalarda sigara kesilmesi, bazı vakalarda reflü tedavisi, bazı vakalarda psikoterapi, bazı vakalarda ise mikrocerrahi uygulanır. Reflünün vokal misuseda döngüyü tetikleyici faktör olabileceği ve reflü tedavi edilmeden konuşma terapisi-davranış değişiklikleri terapisi ve psikoterapi üçlüsünün sonuç vermeyeceği hatırdan çıkarılmamalıdır. Konuşma terapisi, sesin yanlış kullanımı ve bununla ilintili lezyonların tedavisi dışında; kekemelik tedavisinde, artikulasyon bozukluklarında, gırtlak kanseri ameliyatlarını takiben yutma-ses fonksiyonlarının kazanılmasında ve daha pekçok farklı durumda önemli bir görev üstlenir.

Doğru konuşma tekniği, her insanın konuşurken amacı olmalıdır. Sesin doğru kullanımı teknikleri biraz çabayla uygulanabilir. Bunun için alınabilecek örnek, güçlü televizyon kanallarının profesyonel ana haber spikerlerinin haber okuma teknikleridir. Ancak ‘anchorman’ların rahat haber sunum ve yorum teknikleri, doğru örnek değildir. Burda dikkat edilecek ana unsurlar şunlardır:
Konuşma sırasında dik oturulmalıdır.
Derin bir nefes alınarak konuşmaya başlanılmalıdır.
Ses doğal şekilde zorlanılmadan çıkarılmalıdır.
Bağırmadan güçlü bir ses tonu ile konuşulmalıdır.
Fısıltı ile konuşulmamalıdır.
Hızlı şekilde konuşulmamalıdır.
Uzun cümlelerden kaçınılmalıdır.
Arka planda televizyon-radyo sesi ve gürültü olmamalıdır.
Zorlanmaya başlanıldığı zaman gecikmeksizin tekrar nefes alınmalıdır.
Konuşmaya zaman zaman ara verilmeli, ses dinlendirilmelidir.
Öksürükten ve boğaz temizlemekten kaçınılmalıdır.

Akut ses travmasının tedavisi, hastayı ses istirahatine almaktır. Hasta konuşma ihtiyacının zaruri olduğu istisnai durumlarda, ses teline ilave travma yaratacak bağırma ve fısıltıdan mutlaka kaçınmalı ve normal bir ses tonu ile konuşmalıdır. Çoğu zaman ses istirahati birkaç gün içinde tedaviyi tek başına sağlar. Ses tellerindeki lezyonun daha ciddi olması veya sesin profesyonel olarak kullanılması nedeniyle daha enerjik tedaviye ihtiyaç duyulması halinde, hekim kontrolünde olmak kaydıyla, antiinflamatuar ilaçlar-kortizol-destek tedavileri uygulanır. Ses teli travması, genelde tedaviye süratle ve araz bırakmadan yanıt verir. İlerki zamanlarda hastalığın tekrarlamaması, kişinin aynı hataları yapmamasına bağlıdır.

Konuşma Terapisi Sırası ve Sonrası Nasıldır

Konuşma terapisi sırası ve sonrası, hastaların özenli çabalarını gerektirir. Konuşma eğitimi, vakaların önemli bir bölümünde, birkaç aylık makul sürede netice verir. Tedaviye uyumsuz veya tedaviye dirençli az sayıda vakada ise bu eğitimlerin uzun süre devamı gerekebilir. Tüm hastaların ses terapisini takiben seslerini düzgün kullanmaya devam etmeleri, kalıcı iyileşme açısından çok önemlidir. Hastalık tekrarlarının önlenmesi için sesin yanlış kullanımı dışındaki ilave faktörlerin de belirlenmesi ve gerekli önlemlerin alınması gerekir. Bu bağlamda ihtiyaç olan vakalarda konuşma terapisinin yanısıra; sigara kesilmesi ve sigara-kirli hava ortamından kaçınılması, reflü tedavisi ve reflü önlenmesi, hatalı boğaz davranışlarının engellenmesi, psikolojik destek sağlanması ve benzeri konular önemlidir.

Ses teli nodülü, polibi veya Reinke ödemi aşamasına gelmiş vakalarda mikrocerrahi tekniklerle müdahale gerekebilir. Ancak bu vakaların da cerrahi girişimi takiben, ilerki yıllarda problemlerinin tekrarlamaması için, seslerini düzgün kullanmayı öğrenmeleri gereklidir. Yine ihtiyaç olan vakalarda sigara kasilmesi, reflü tedavisi, hatalı boğaz davranışlarını önlenmesi, hatta psikolojik destek uygulanması gerekebilir. Her bir lezyonun primer nedeniyle ve oluşan sarmalle ilintili önlemlerin uygulanması, sayılan ses teli hastalıklarında tekrarların önlenmesi açısından önemlidir.

Ayrıca Bakınız:
 

- SES KISIKLIĞI