HORLAMA

Horlama Nedir – Horlama ile Uykuda Nefes Durması İlişkisi Nedir

Horlama, üst solunum yolunun burundan sonraki en dar bölümünü oluşturan damak ve dil kökü bölgesinde, gevşemiş büyümüş veya güçsüzleşmiş damak-küçük dil ile diğer yutak dokularının uyku sırasında aşırı titreşmesi ve birbirine çarpmasıyla her soluk alış verişte gürültülü bas karakterde ses oluşmasıdır. Damak ve dil arkasındaki bu dar yolun tamamen tıkanması ve hava akımının hiç geçememesi ise kavramsal olarak nefes durması, yani apne, olarak adlandırılır. Ancak uykuda nefes durması rahatsızlığı kliniği, yalnız apne ataklarından değil, apne ve hipopne fasılalarından oluşur: Apne nefesin 10 saniyenin üzerinde durmasıdır, hipopne ise nefesin 10 saniyenin üzerinde azalması, rakamsal tanımıyla %70 in altına düşmesidir. Uyku sırasında meydana gelen bu rahatsızlıklar bir patolojik gelişim zinciri oluşturur ve en basit form olan izole horlamadan, uykuda nefes durmasının ileri formlarına uzanır. Diğer taraftan uykuda nefes durmasının özellikleri farklı 3 tipi vardır; tıkayıcı tip, santral tip ve mikst tip. Bunların arasında en sık görülen, ventilasyon eforu ve buna bağlı uyanmalarla karakterize tıkayıcı tiptir.

Horlama ve uykuda nefes durması oluşumu, çeşitli faktörlerin kompleks etkileşimi ile gerçekleşir. Bu tabloların gelişiminde, yani horlama ve tıkayıcı tipte uykuda nefes durmasında, yaşla beraber artmak üzere; mukoza gevşekliği, bağ-yağ-kas-lenfoid doku fazlalığı ile kas gücünün azalması beraberce rol oynar. Yine yumuşak doku ve kemiklerin pozisyonları önemlidir. Patolojinin merkezi yutaktır. Uyanık durumda yutağın hava geçişine direnci önemsizken, uykuda direnci artar. Uyku sırasında; kasların istemli kontrolünün devre dışı kalmasının, yatış pozisyonunun ve negatif basıncın katkısıyla, gevşemiş büyümüş veya güçsüzleşmiş damak ve dil kökü bölgesi dokuları nefes alırken aşırı hareket eder, hava zorlanarak geçer, dokular titreşir ve birbirine çarpar, böylece horlama oluşur. Patolojide rol alan dokular; damak-küçük dil-bademcikler-yutak duvarları ile dil köküdür. Eğer patoloji daha ileri düzeydeyse aynı gerekçelerle yutak kanalı, damak ve dil kökü bölgesinde büzüşür, takiben tıkanır, hava geçemez, böylece nefes geçici olarak durur, yani apne oluşur. Horlama ve uykuda nefes durmasında rol alan bir başka organ ise burundur: Sağlıklı nefes alış burun üzerinden olur. Burun, hakkıyla görev yapamadığı takdirde, yutaktaki gevşemiş büyümüş ve güçsüzleşmiş olan horlama-apne ilintili dokulardaki titreşim ve tıkama oluşumunu artırır.

Horlama ve uykuda nefes durması tabloları, birbirine geçiş gösteren ve ilerleyen bir zincir oluşturur. Bu zincir en basitten en ileri forma doğru şu sırayı izler: İzole horlama, üst solunum yolu direnç artışı, uykuda nefes azalması, uykuda nefes durması, uykuda nefes durması sendromu ve nihayet pulmoner hipertansiyonla seyreden obezite hipoventilasyon sendromu. Tabloların hepsine horlama eşlik eder. Tablolar zaman içinde ağırlaşıp daha ileri formlara ilerler, ya da önlem alınmasıyla hafifleyip daha basit formlara geriler.

Horlama ve uykuda nefes durması sıklığı; cinsiyet, yaş ve başka faktörlerle ilintilidir. Öncelikle bilinmesi gereken konu yetişkinlerin tamamına yakınında, uykunun kısa bir bölümünde hafif horlama oluşabilmesidir. Bu, insanlarda gırtlak üstü bölgesinin uzun ve yumuşak yapısının doğal sonucudur. Hafif ara ara horlamalar fizyolojik kabul edilirken, uykunun önemli bir kısmını kaplayan sürekli horlamalar ise patolojik olarak değerlendirilir. Sürekli horlama ve uykuda nefes durması çağın hastalıklarındandır. Bu rahatsızlıklar dizisi erkeklerde daha sık görülür. Yetişkin her beş erkekten biri sürekli horlar ve bunların yarısı, semptomlu-semptomsuz orta derece ve üstü uykuda nefes durması gösterir. Rahatsızlık zinciri, kadınlarda erkeklerin yaklaşık yarısı oranında görülür, ancak menapozu takiben kadınlarda da sıklaşır. Ayrıca ileri yaşlarda, erkeklerde de kadınlarda da görülme sıklığı artar. Şişmanlık, alkol ve sigara kullanımı ise; hem horlama-uykuda nefes durması zinciri olasılığını, hem de bu zincire bağlı komplikasyon olasılığını artırır. Yine reflü ve allerji tabloyu ağırlaştırabilir. Çocuklarda horlama ve uykuda nefes durması, cinsiyet ayırımı olmaksızın, bademcik ve geniz eti büyümesi sonucu, sıkça görülür.

Horlama ve Uykuda Nefes Durması Belirtileri Nedir

Horlama fizyopatolojisi ve patolojisi, şu şekilde özetlenebilir: Normal, gergin yumuşak damağın asli görevi, yutma sırasında yükselerek genizi tıkamak ve gıdanın genize kaçmasına engel olmaktır. Normal, 0.5-1cm büyüklüğündeki küçük dil ise, yutak arka duvarını temizleme ve akıntıları kontrollü bir şekilde aşağı iletme görevini üstlenmiştir. Bu dokular yapısal, hastalık, yaşlanma veya hatalı çalışma sonucu gevşeyebilir, büyüyebilir, güçlerini kaybedebilir; böylece damak yayvanlaşabilir, küçük dil büyüyebilir. Benzer şekilde bademcikler ve geniz eti; enfeksiyonlar, flora yerleşmesi veya fazla çalışma sonucu aşırı şekilde büyüyebilir. Nihayet daha problemli vakalarda dil, dil kökü veya dil kökü bademcikleri büyüklüğü söz konusu olabilir. Yutaktaki tüm bu patolojiler, tarif edilen kompleks etkileşim ile, horlama ve tıkayıcı uykuda nefes durması zincirinin gelişimine yol açarlar.

Horlama ve uykuda nefes durmasında patoloji bölgeleri, şu şekilde özetlenebilir: Yetişkinlerde, izole horlamada ve uykuda nefes durmasının hafif formunda patoloji sıklıkla yumuşak damak seviyesindedir; yumuşak damak ve yutak yan duvarları gevşekliği bu tabloyu oluşturur. Uykuda nefes durmasının orta formunda patolojinin kaynağı değişkendir; yumuşak damak seviyesi, dil kökü seviyesi, ya da her iki seviye birden, bu rahatsızlığı yaratır. Uykuda nefes durmasının ağır formunda patoloji genelde her iki seviyeyi birlikte tutar; yumuşak damak ve yutak yan duvarları gevşekliğinin yanısıra büyük dil ve dil kökü, hatta çok ileri durumlarda çene kemiklerinin pozisyonu problemin kaynağıdır. Burun ise; sinüzit, allerjik rinit, deviasyon, burun eti büyümesi, geniz eti büyümesi gibi patolojilerle yutaktaki asli tablolara katkıda bulunur. Burundan hava geçişinin zorlaşması; yutakta negatif basınç oluşumunu kolaylaştırır, ağız solunumuna bağlı pozisyon nedeniyle alt yutağı daraltır, nemlendirme devre dışı kaldığından salgıları kıvamlı hale getirir, ayrıca burun içindeki mekanik reseptörlerin görevlerini yapamamasına yol açar. Bütün bu faktörler horlama ve nefes durması gelişimini kolaylaştırır.

Horlama ve uykuda nefes durması belirti-bulguları, 5 başlık altında toplanabilir: Horlama belirtisi, uykuda nefes durması belirtisi, uykusuzluk belirti-bulguları, vücut yapısı özellikleri ve komplikasyon anamnezi. Bu belirti-bulgular arasında en kıymetli olanları, hasta yakınları tarafından gözlemlenen horlama ve uykuda nefes durması belirtileridir. Uykusuzluk ilintili belirti-bulgular ise; uyku kesintileri, gece idrara kalkma, uykuyu alamama, gündüz uyuklamaları, yorgunluk, dikkat sıkıntısı, ereksiyon problemleri ve benzeridir. Vücut yapısı gözlem ve muayenesinde, kilo fazlası ile boyun çevresi kalınlığı çok önemlidir, ancak hastalık zayıf insanlarda da görülebilir. Kardiovasküler hastalık anamnezi ise, hekimi ayrıca alarme eder.

Horlama ve uykuda nefes durması tanısı, hasta açısından yaşamsal önem arz edebilir. Horlama ve uykuda nefes durmasının tanısında ve nihai kararların alınmasında hastanın hikayesi-kliniği, vücut kütle oranı, boyun genişliği, lateral sefalometrik grafi, endoskopi bulguları, polisomnografi testi ve ilave hastalıklar belirleyicidir.

Polisomnografi, uyku sırasında çok kapsamlı kayıtlar yapılan ve kısaca uyku testi olarak adlandırılan objektif bir tetkik yöntemidir. Uyku testi, klinik veya ev koşullarında sabit veya taşınabilir cihazlarla yapılır. Tüm gece boyunca hastanın uyku düzeni, hava akımı, nefes durması ve azalması atakları, kan gazları, ventilasyon eforu, beyin-kalp-kas fonksiyonları kaydedilir. Polisomnografi raporlarında uykuda nefes durması, apne hipopne endeksi yani saat başına düşen apne ve hipopne toplam sayısı esas alınarak; hafif-orta-ağır olarak guruplandırılır. Testin diğer parametrelerindeki sonuçlar da hastalığın durumu konusunda ilave bilgiler verir. Polisomnografi, basit izole horlamada gerekmeyebilir, ancak yetişkinlerde uykuda nefes durması hastalığı şüphesi oluştuğunda uygulanması tanı-tedavi-takip açısından kıymetlidir.

Uykuda nefes durması komplikasyonları, hayati riskler içerir. Uykuda nefes durması, uzun dönemde kardiovasküler hastalıklara yol açar. Yüksek tansiyon, kalp aritmisi, iskemik kalp hastalığı, enfarktüs ve felç bu hastalığın beklenen sonuçlarıdır. Özellikle apne hipopne endeksi 20’yi aştığında bu komplikasyonların gelişim kısır döngüsü oluşur. Diğer taraftan uykuda nefes durması; konsantrasyon noksanından direksiyon başında uyumaya kadar uzanan davranış hatalarına yol açarak kaza riskini, tıpkı alkol gibi, çok artırır.

Çocuklarda horlama ve uykuda nefes durması, hemen daima tıkayıcı tiptedir ve istisnaları dışında bademcik ve geniz eti büyümesi nedeniyle oluşur. Bu lenfoepitelyal dokuların büyüklüğünün horlama ve uykuda nefes durmasının aşikar nedeni olduğunun saptanması halinde, polisomnografi yapılmasına gerek yoktur. Ailenin horlama-uykuda nefes durması-ağız açık uyuma gözlemleri ve hekimin bademcik-geniz eti büyümesi bulguları tanıyı katiye yakın koydurur. Hekim ve aile, tıbbi ve cerrahi seçenekleri değerlendirip nihai kararı beraberce verirler. Çocuklarda horlamanın ve uykuda nefes durmasının cerrahi tedavi yöntemi, tonsillektomi ve adenoidektomi ameliyatıdır, yani bademcik ve geniz etinin alınmasıdır. Bunun dışındaki istisnai patolojilerde ise nedene yönelik tedavi uygulanır.

Horlama Ameliyatları Nelerdir – Palatoplasti, Uvuloplasti Nedir

Horlama ve uykuda nefes durmasında tedavi kararı vaka bazında alınır. Her bir hasta klinik, endoskopik ve ihtiyaç halinde polisomnografik testle bir bütün olarak değerlendirilir ve uygun tedaviye, hekim ve hastanın ortak görüşüyle karar verilir.

Horlama ve uykuda nefes durmasında yaşam değişikliği, çok önemlidir. Horlama ve tıkayıcı-uykuda nefes durması hastaları; cerrahi veya tıbbi-cihazsal tedaviye alınsın alınmasın, yaşam şekillerini değiştirmelidir. Bu hastalar mutlaka zayıflamalıdır. Ayrıca akşamları sakinleştirici, alkol, sigara, kahve kullanılmamalıdır; bu maddeler kas tonüsünü ve santral sinir sistemini etkileyerek tabloyu ağırlaştırır. Reflü varsa gece atıştırmaları kesilmeli, allerji varsa allerjenlerden uzak durulmalıdır. Yine bazı vakalarda sırtüstü yatış pozisyonu, belirti-bulguların nedeni olabilir, yan yatmanın temini problemleri asgariye indirebilir.

Horlama ve uykuda nefes durmasında uygulanan ameliyatlar, çok geniş bir yelpazeye yayılır. Bunlar, damak ve yutağa uygulanan ameliyatlar, burun içine uygulanan ameliyatlar, dil kökü ve çevresine uygulanan ameliyatlar, nihayet üst-alt çene ameliyatları şeklinde guruplandırılabilir. Yetişkinlerde, izole horlamada ve uykuda nefes durmasının hafif formunda uygulanan ameliyatlar, istisnaları dışında, damak-yutak ve burun içi bölgeleri ile sınırlıdır. Çocuklarda ise horlama ve uykuda nefes durmasında uygulanan ameliyatlar, istisnaları dışında, tonsillektomi ve adenoidektomidir, yani bademcik ve geniz eti alınmasıdır.

Damak ve yutağa uygulanan ameliyatlar, şu şekilde tanımlanabilir: Küçük dilin tamamının ve yumuşak damağın alt bölümünün alınıp damağın küçültülmesi uvulopalatoplasti, bu dokuların yanısıra bademciklerin alınması ve yutak yan duvarlarının gerginleştirilmesi uvulopalatofarengoplasti, yalnız yumuşak damağa müdahale edilmesi palatoplasti, yalnız küçük dilin küçültülmesi uvuloplasti, yalnız yutak yan duvarlarının gerginleştirilmesi lateral farengoplasti, küçük dilin yanlarına gerginleştirme yapılması sfinkteroplasti ameliyatıdır. Ayrıca, yumuşak damak orta bölümünden küçük dil ve çevresine dokunmaksızın şerit çıkarılması anterior palatoplasti, sert damak kemik yapısının kısaltılması ise transpalatal ilerletme ameliyatıdır. Daha farklı yumuşak ve sert damak müdahale teknikleri de vardır. Burda adı geçen sözcüklerden uvula küçük dil, palatum damak, farenks yutak anlamına gelir. Ameliyatlar, klasik bistüri-makas yönteminin yanısıra radyofrekans, lazer ve benzeri yöntemler ile uygulanabilir. Yine implant yöntemleri bulunmaktadır. Bunlar cerrahın insiyatif kullandığı, sonuçlar açısından anlamlı fark yaratmayan, herbirinin artı ve eksilerinin bulunduğu alet kullanım ve yöntem farklılıklarıdır. İhtiyaç halinde birden fazla alet ve yöntem beraberce kulanılabilir.

Burun izole ve kombine ameliyatları, horlamanın ve uykuda nefes durmasının cerrahi tedavisinde önemli yere sahiptir: Damak ve yutak ameliyatları hastanın bulgularına göre, tek başlarına veya burun ameliyatları ile beraber uygulanır. Bazı vakalarda ise yalnız buruna müdahale edilir. Burun içi hava yolunu genişletmeye yönelik müdahaleler; burun iç eğrilik düzeltilmesi ve burun eti operasyonlarıdır. Hekimlerin kısaca septoplasti ve konkaplasti olarak adlandırdıkları bu ameliyatlar, horlama ve tıkayıcı tipte uykuda nefes durması tedavisinde kritik önemdedir. Ancak burun tıkanıklığının cerrahi tedavisi; santral tipte uykuda nefes durmasında, insomniada yani uyku hastalıklarında ve Cpap kullanımında da çok anlamlı etki yapar.

Bademcik ve geniz eti ameliyatları, çocuklardaki horlama ve uykuda nefes durması patolojilerinin cerrahi çözüm yöntemidir. Bademcik ameliyatı, yani tonsillektomi, iki ayrı teknikle uygulanır; klasik total tonsillektomi ve subtotal tonsillektomi. Klasik tonsillektomide bistüri-makas, elektrokoter gibi aletler vasıtasıyla tüm bademcik dokusu kapsülüyle beraber çıkarılır. Subtotal tonsillektomide ise mikrodebrider, radyofrekans gibi aletlerle bademcik dokusunun tamamı değil büyük kısmı alınır veya yok edilir, ancak kapsül yerinde bırakılır. Klasik tonsillektomi, hasta dokunun kati olarak sökülüp atılması avantajını sağlar, subtotal tonsillektomi ise girişim süresini kısaltma, ağrıyı azaltma, kanama riskini düşürme amacı güder. Geniz eti ameliyatı, yani adenoidektomi de, iki ayrı teknikle uygulanır; klasik adenoidektomi ve subtotal adenoidektomi. Klasik adenoidektomide, mukozadan sarkan tüm genizeti dokusu, sıklıkla bir küret yardımıyla, kazınıp alınır. Subtotal adenoidektomide ise mikrodebrider, radyofrekans gibi aletler kullanılarak geniz eti dokusunun küçültülmesiyle yetinilir. Adenoidektomi girişimi sırasında, tuba östaki denilen kulak-geniz kanallarının ağızlarına komşu lenfoepitelyal dokuları almaya, ancak bu sırada kanal ağızlarına zarar vermemeye, özen gösterilir.

Damak ve Yutak Ameliyatı Sonrası Nasıldır

Damak-yutak ameliyatı sırası ve sonrası, şu şekilde özetlenebilir: Yetişkin hastalar damak-yutak ameliyatlarını takiben duruma göre 4-5 saat sonra veya ertesi gün taburcu edilir. Uygulanan palatoplasti-palatofarengoplasti ve bunlarla ilintili diğer ameliyat teknikleri, bademcik ameliyatlarının aksine, boğazın anatomisini değiştirmek, damak ve yutak dokularını daha gergin hale getirmek amacıyla yapıldığından dikişler atılır ve açık yaralar kapatılır. Bu nedenle hastaların rahatsızlıkları bademcik ameliyatlarından az olur. Yine de hastalar 5-6 gün boyunca, giderek azalan boğaz ağrısı, kulağa ağrı vurması, yutma güçlüğü gibi sikayetler yaşarlar. Biriki gün sıvı gıdalar, takipeden birkaç gün yumuşak gıdalar ile beslenirler. Boğaz ağrısı olsa da, vücudun susuz ve güçsüz kalmasının önlenmesi için düzenli sıvı ve gıda alımı ihmal edilmemelidir. Deviasyon ve konka ameliyatlarının ameliyat sonrası dönemi ise fazla zahmetli değildir. Diğer taraftan çocuklarda uygulanan bademcik ve geniz eti ameliyatları açık yara bırakarak yapılan girişimlerdir. Dolayısıyla ameliyat sonrası yara iyileşme süresi uzuncadır. Ancak çocuklarda boğaz ilintili şikayetler, yetişkinlerin bademcik ameliyatlarından az olur.

Ameliyatları takipeden süreç, hastalar tarafından bilinmelidir: Horlama veya uykuda nefes durması nedeniyle ameliyat edilmiş vakalarda daha sonraki yıllarda; yaş ilerlemesi, kilo alımı, kilo alıp verme veya ilave rahatsızlıklar nedeniyle yumuşak damak-uvula-yutak-dil kökü dokularında, tıpkı yüz germe ameliyatlarını takiben ciltte sarkmanın tekrarlaması misali, yeniden gevşeme-büyüme-güçsüzleşme meydana gelmesi, dolayısıyla horlama ve uykuda nefes durması problemlerinin yeniden oluşması veya artması ihtimali vardır. Ancak bu geç ihtimal, hastanın yaşamının uzun bir sürecindeki ameliyattan sağladığı kazanımlarının önemini azaltamaz. Deviasyon ameliyatı genelde yaşam boyu kalıcı sonuç sağlar. Konkaların durumu ise yapılan girişime göre farklılık gösterir: Konkaplasti-konka fraktürü teknikleri genelde kalıcı sonuç sağlarken, radyofrekans-diatermi gibi yöntemlerde zaman içinde uygulama tekrarı gerekebilir, ancak bu müdahalelerin gerçekleştirilmesi kolaydır. Çocuklarda, alınan bademcik ve geniz eti dokularının vücudu koruma görevini diğer lenfoepitelyal dokular üstlenir. Daha sonraki yıllarda bademcikler tekrar büyümezler. Diğer taraftan ameliyatla alınmayan dil kökündeki dil kökü mini bademcikleri, görevleri arttığı için zamanla hafif büyüme gösterebilirler. Geniz eti de, kapsülsüz bir doku olması, dolayısıyla ameliyatlarda doku içinde kalıntıları kalabilmesi nedeniyle, zaman içinde, istisnai olarak, kısmi büyüme gösterebilir. Ancak lenfoepitelyal dokuların bu reaksiyonel büyümeleri nadiren klinik sorun oluşturur. Horlama ve uykuda nefes durmasına yönelik ameliyatlar, kazanç-risk-kayıp kavramları açısından bir bütün olarak değerlendirildiğinde; ihtiyaç oluşması durumunda, çeşitli fonksiyonel ve hayati riskleri önleyen veya azaltan, hastanın yaşam kalitesini ise çok artıran girişimlerdir.

Ayrıca Bakınız:
 

- UYKUDA NEFES DURMASI
- BADEMCİK